Vacunación en el Adulto: Principios, Esquemas e Inmunosuprimidos
Inmunología de las vacunas · Esquema colombiano · Consideraciones en el huésped inmunocomprometido
Pregunta orientadora: ¿Cuáles son los principios inmunológicos que sustentan las vacunas y cómo deben modificarse las decisiones de vacunación en el adulto inmunosuprimido?
Objetivos de aprendizaje
- Explicar los fundamentos inmunológicos que sustentan el efecto protector de las vacunas, incluyendo inmunidad humoral, celular y memoria inmunológica.
- Distinguir los tipos de vacunas según su composición y plataforma tecnológica, identificando las implicaciones clínicas de cada uno.
- Aplicar el esquema de vacunación del adulto en Colombia según la edad, comorbilidades y factores de riesgo del paciente.
- Identificar el nivel de inmunosupresión de un paciente y determinar qué vacunas están indicadas, diferidas o contraindicadas.
- Resolver casos clínicos de vacunación en adulto sano, LES con rituximab, VIH con CD4 bajo y asplenia funcional.
Los internistas atienden a la mayoría de los pacientes adultos con comorbilidades: inmunosupresión, enfermedades autoinmunes, trasplantes, VIH. La consulta de control o la hospitalización es la oportunidad para actualizar el esquema. La OMS estima que las vacunas salvan 2–3 millones de vidas anuales, pero aún hay 19 millones de niños sin vacunación básica y una proporción aún mayor de adultos sin esquema actualizado.
- Principios: historia, eficacia poblacional, inmunidad de rebaño
- Tipos de vacunas: plataformas y sus características
- Respuesta inmune: anticuerpos, células T, memoria
- Esquema colombiano: vacunas recomendadas en el adulto
- Vacunas clave: influenza, neumococo, hepatitis, VPH, zóster, meningococo
- Inmunosuprimidos: niveles, principios generales, estrategia
- Casos clínicos: adulto sano, LES+RTX, VIH CD4<200, asplenia
- Evaluación: 15 preguntas de selección múltiple
Este recurso cubre vacunación en el adulto. Para el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) infantil colombiano —incluyendo la actualización 2025–2026, catch-up y situaciones especiales del niño— consulte Vacunación en el Niño: Esquema PAI Colombia.
Una vacuna es un producto biológico que induce una respuesta inmune protectora contra un agente infeccioso sin causar la enfermedad que busca prevenir. Constituyen, junto con la higiene, los dos métodos más eficaces para prevenir la enfermedad, la discapacidad y la muerte por infecciones.
Su efecto protector se mide en ensayos clínicos a través de correlatos de protección: la relación entre la respuesta inmune inducida (anticuerpos, células T) y la prevención de infección o enfermedad grave.
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Desde la introducción de los programas nacionales de inmunización en los años 60, muchas enfermedades que causaban la mayoría de muertes infantiles han desaparecido prácticamente. La OMS estima que las vacunas salvan 2–3 millones de vidas anuales y han contribuido a reducir la mortalidad en menores de 5 años de 93 muertes por 1.000 nacidos vivos en 1990 a 39 en 2018.
🧬 Simulador interactivo — Ajuste la cobertura vacunal
Umbral actual: 95% (Sarampión)
Para patógenos altamente transmisibles como el sarampión o la tosferina, se requiere vacunar ~95% de la población para interrumpir la transmisión. Para organismos menos transmisibles (polio, rubéola, paperas, difteria), coberturas ≤86% pueden ser suficientes. Para influenza, el umbral es muy variable según la cepa y la temporada.
Los individuos no vacunados incluyen: menores aún no vacunados, personas con contraindicaciones (inmunosuprimidos, embarazadas), respondedores incompletos, y quienes rechazan la vacunación. Todos ellos dependen de la cobertura del resto de la comunidad.
La identificación de correlatos de protección —la respuesta inmune que predice protección— es fundamental para el desarrollo de nuevas vacunas. Se utilizan tres tipos de evidencia:
Estados de inmunodeficiencia
Los individuos con deficiencias conocidas en componentes específicos de la inmunidad son más susceptibles a ciertos patógenos, lo que revela qué mecanismo es protector. Ej.: la susceptibilidad al neumococo en asplenia indica que los anticuerpos opsonizantes mediados por el bazo son protectores.
Protección pasiva
La transferencia de anticuerpos maternos al neonato via placenta protege contra pertussis, tétanos e influenza en los primeros meses de vida, demostrando directamente el papel de los anticuerpos en la protección.
Datos inmunológicos
Las vacunas contra neumococo de polisacáridos de superficie proveen protección considerable — demostrado mediante el mecanismo de anticuerpos dependientes del complemento (opsonofagocitosis). Las vacunas conjugadas mejoran esto al incorporar una proteína transportadora que recluta la ayuda de linfocitos T.
Las vacunas se clasifican en vivas y no vivas (inactivadas). Esta distinción tiene implicaciones clínicas fundamentales, especialmente en el manejo del paciente inmunocomprometido.
Ejemplos: MMR (sarampión, rubéola, paperas), varicela, zóster (Zostavax), BCG, fiebre amarilla, polio oral (VPO), influenza intranasal
Ejemplos: polio inactivada (VPI), influenza parenteral, hepatitis A, rabia, tosferina entera, encefalitis japonesa
Ejemplos: tétanos (T), difteria (D) — vacunas Td, Tdap
Ejemplos: hepatitis B (HBsAg recombinante), tosferina acelular, VPH (Gardasil, Cervarix), influenza recombinante (Flublok), zóster recombinante (Shingrix RZV)
Conjugada (PCV): polisacárido unido covalentemente a proteína transportadora → activa linfocitos T → maduración por afinidad, células B de memoria, anticuerpos de larga vida.
Ejemplos: neumococo PCV13/15/20, PPSV23; Hib; meningococo conjugado
Ejemplos: COVID-19 (BNT162b2/Moderna mRNA-1273)
Ventajas: producción rápida, alta inmunogenicidad, no integra en el genoma
Adyuvantes
Sustancias que potencian la respuesta inmune al proporcionar señales de peligro al sistema innato. Ejemplos:
- Sales de aluminio (alum): usados desde hace más de 80 años. Mecanismo aún no completamente dilucidado.
- AS01 (liposoma + saponina): Shingrix — activa el sistema innato inmediatamente, mejorando la respuesta adaptativa
- MF59 (emulsión aceite-agua): algunas vacunas de influenza
- AS04 (alum + MPL): vacuna VPH bivalente, coadyuvante en Shingrix
Otros componentes
- Conservantes: timerosal (thiomersal) — mercurio etílico, no relacionado con autismo ni daño neurológico según evidencia disponible
- Estabilizadores: gelatina, sorbitol — mantienen potencia durante almacenamiento
- Residuos del proceso: proteína de huevo, formaldehído (trazas), antibióticos, látex (alérgenos potenciales a preguntar)
La mayoría de los casos de anafilaxia por vacunas son manejables. La incidencia es <1 por millón de dosis para vacunas parenterales. La alergia al huevo ya no es contraindicación absoluta para influenza — se puede aplicar bajo supervisión o usar vacunas sin huevo (RIV, ccIIV3).
📊 Eficacia comparativa de vacunas seleccionadas
La eficacia varía según la población, el desenlace medido y la temporada (para influenza). Fuentes: guías ACIP 2021, Villa Pérez S. 2026, Pollard & Bijker 2021.
Las vacunas vivas atenuadas tienen potencial de replicar de forma incontrolada en individuos con inmunodeficiencia de células T. Las no vivas son seguras en cualquier nivel de inmunosupresión, aunque pueden generar respuesta subóptima. Esta distinción es el eje de las decisiones de vacunación en el huésped inmunocomprometido.
La protección inducida por vacunas involucra tanto el sistema innato (respuesta inmediata, inespecífica) como el adaptativo (específico, con memoria). Las vacunas modernas están diseñadas para activar ambos componentes de manera óptima.
🔬 Mecanismo de acción vacunal — paso a paso
Haga clic en cada paso para animar la secuencia. Use las flechas para avanzar o retroceder.
Sistema inmune innato
- Primera línea de defensa: barreras físicas, células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos, células dendríticas)
- Reconoce patrones moleculares conservados (PAMP) mediante receptores de reconocimiento de patrones (Toll-like, NOD, etc.)
- Produce señales de peligro (danger signals) que activan la respuesta adaptativa
- Los adyuvantes actúan aquí: simulan señales inflamatorias para potenciar la respuesta vacunal
- Se activa en las primeras horas tras la vacunación
Sistema inmune adaptativo
- Respuesta específica al antígeno vacunal con memoria a largo plazo
- Linfocitos B: producen anticuerpos (inmunidad humoral)
- Linfocitos T: citotóxicos (CD8+) y cooperadores (CD4+ helper)
- Maduración por afinidad en centros germinales de ganglios linfáticos
- Generación de células B y T de memoria: respuesta rápida y robusta ante reexposición
- Se desarrolla en días–semanas tras la vacunación
La mayoría de las vacunas actualmente disponibles ejercen su efecto protector principalmente a través de anticuerpos. La evidencia proviene de tres fuentes convergentes:
Estados de inmunodeficiencia
Los pacientes con agammaglobulinemia (sin anticuerpos) son altamente susceptibles a infecciones bacterianas invasivas pero controlan adecuadamente las infecciones virales, siempre que tengan células T normales.
Protección pasiva
La transferencia de anticuerpos maternos al feto vía placenta protege al recién nacido durante los primeros meses de vida contra pertussis, tétanos e influenza, hasta que desarrolla su propia inmunidad activa.
Datos inmunológicos
Los anticuerpos IgG anti-polisacárido capsular median la opsonofagocitosis del neumococo por el complemento. Las vacunas conjugadas generan IgG1 e IgG3 de alta afinidad y células B de memoria — protección duradera.
Vacuna polisacárida pura (PPSV)
- El polisacárido activa directamente los linfocitos B sin necesidad de células T (antígeno T-independiente)
- Produce IgM e IgG2 — sin maduración por afinidad
- No genera células B de memoria duraderas
- Sin respuesta en menores de 2 años (células B esplénicas marginales inmaduras)
- Inmunidad declina en 5–8 años
- Fenómeno de "tolerancia inmunológica": dosis repetidas pueden reducir respuesta
Vacuna conjugada (PCV)
- El polisacárido está unido covalentemente a una proteína transportadora (toxoide tetánico o diftérico, CRM₁₉₇)
- Las células T reconocen la proteína transportadora → ayuda T a los linfocitos B específicos al polisacárido
- Produce IgG1 e IgG3 de alta afinidad por maduración en centros germinales
- Genera células B de memoria y células plasmáticas de larga vida
- Eficaz desde los 6–8 semanas de vida
- Reduce colonización nasofaríngea → efecto de rebaño
Aunque los anticuerpos son el principal correlato medible de protección, los linfocitos T desempeñan un papel esencial en varias dimensiones:
Linfocitos T cooperadores (CD4+ · T helper)
- Th1: activan macrófagos, producen IFN-γ → inmunidad celular contra patógenos intracelulares
- Th2: estimulan a células B para producir anticuerpos (IgE, IgG)
- Tfh (folicular): en ganglios linfáticos → maduración por afinidad de anticuerpos
- Th17: inmunidad en mucosas (pulmón, intestino)
- Esenciales para la vacuna BCG (única que induce respuesta principalmente T)
Linfocitos T citotóxicos (CD8+)
- Destruyen células infectadas que presentan antígenos virales en MHC-I
- Requeridos para el control de infecciones virales establecidas (no solo prevención)
- Ejemplo: en deficiencia de células T, la infección por varicela zóster progresa de manera incontrolada y fatal, aunque los anticuerpos estén presentes
- Las vacunas de ARNm inducen respuesta CD8+ robusta (célula productora de antígeno = célula del huésped)
La memoria inmunológica es el fundamento de la protección a largo plazo que confieren las vacunas. Se genera mediante dos tipos de células:
Células B de memoria
- Circulan por años en sangre periférica
- Al reexposición al antígeno: activación rápida → producción masiva de anticuerpos de alta afinidad en días
- Sustentan la eficacia duradera de vacunas vivas (SRP, fiebre amarilla: protección de por vida con 1–2 dosis)
- Las vacunas inactivadas requieren refuerzos periódicos para mantener niveles protectores
Células T de memoria
- Células T de memoria central: en órganos linfoides, larga vida, autorrenovación
- Células T de memoria efectora: en tejidos periféricos (pulmón, intestino), acción local inmediata
- Permiten respuesta acelerada y amplificada ante reexposición
- Fundamentales para el control viral en infecciones con varicela zóster, CMV, EBV
📈 Anticuerpos tras vacunación y reexposición al antígeno
Respuesta primaria
IgM aparece primero (días 5–7). IgG sigue con latencia 1–3 semanas. Niveles bajos. Puede no superar el umbral protector.
Respuesta secundaria
La memoria B y T responde en <1 semana. Niveles de IgG 10–100× mayores, de alta afinidad. Duradera. Supera ampliamente el umbral protector.
Implicación vacunal
Los esquemas con múltiples dosis (0-1-6 m) buscan primero establecer memoria y luego reforzarla. El booster explota esta respuesta secundaria.
- Primofallo: el individuo nunca generó una respuesta inmune adecuada (~5% para hepatitis B, ~2–5% para SRP)
- Declinación de la memoria: la respuesta wane con el tiempo (Td/Tdap cada 10 años; PPSV23 cada 5–7 años)
- Variación antigénica del patógeno: influenza y COVID-19 requieren actualización anual de la vacuna
- Pecado antigénico original: la respuesta inmune ante una nueva cepa puede estar "sesgada" hacia antígenos de exposiciones previas, limitando la respuesta a los nuevos epítopos
- Inmunosupresión: respuesta subóptima o ausente — tema central de este recurso
El siguiente esquema se basa en las recomendaciones de la ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices), el PAI colombiano (www.acin.org) y las guías de vacunación del adulto de la API. En Colombia, no todas las vacunas del adulto están incluidas en el PAI gratuito; varias son de acceso privado.
| Vacuna | Indicación base | Esquema | Disponibilidad Colombia |
|---|---|---|---|
| Influenza (IIV/RIV) | Universal >6 meses; prioritario en >60 años, enfermedades crónicas, inmunosupr., embarazo, personal de salud | 1 dosis anual | PAI gratuito |
| Td / Tdap | Completar esquema primario o refuerzo. Tdap en embarazo (>20 semanas) y contactos de RN | Primario: 0, 1–2 y 6–12 meses. Refuerzo: cada 10 años (Td) o una dosis Tdap | PAI gratuito |
| Neumococo (PCV15/20 o PCV13 + PPSV23) | >50–60 años; o 19–50 años con inmunosupresión, asplenia, ERC, cardiopulmonar, DM, cirrosis | PCV13 → PPSV23 (8 semanas después) → PPSV23 a los 5 años. O PCV20/21 sola (1 dosis) | Privada |
| Hepatitis B | Universal 19–59 años. >60 con factores de riesgo (cirrosis, VIH, ETS, HD, DM) | 0, 1 y 6 meses. Heplisav-B: 0 y 1 mes. Verificar antiHBs ≥10 mU/mL en inmunosupr. | PAI gratuito Privada (adultos) |
| Hepatitis A | Solicitud del paciente; factores de riesgo (HSH, drogadicción IV, hepatopatía, viajes a zonas endémicas) | 0 y 6–12 meses (2 dosis) | Privada |
| VPH (Gardasil 9 nonavalente) | Universal hasta 26 años. Considerar 27–45 años según riesgo individual | 2 dosis (0 y 6 m) si inicio <15 años. 3 dosis (0, 2 y 6 m) si ≥15 años o inmunosupr. | PAI gratuito (mujeres 9–17 a) Privada (adultos) |
| Varicela (viva atenuada) | <50 años sin inmunidad (IgG negativo, sin infección previa). Personal de salud sin inmunidad | 2 dosis con intervalo 4–8 semanas | Privada |
| Zóster recombinante (RZV — Shingrix) | >50 años (opción preferida). Inmunosupr. >18 años (única aprobada para este grupo) | 2 dosis: 0 y 2–6 meses | Privada (alto costo) |
| Zóster viva (Zostavax) | Inmunocompetentes >50 años (especialmente >60 años). Contraindicada en inmunosupr. | 1 dosis única | Privada (Colombia disponible) |
| SRP (triple viral) | Adultos sin evidencia de inmunidad, nacidos después de 1957. Contacto de casos en <72 h | 2 dosis (0 y 1 mes) | PAI gratuito |
| Meningococo ACWY (MCV4) | Factores de riesgo: asplenia, deficiencia de complemento, eculizumab, brotes, militares | 2 dosis (0 y 2 meses). Refuerzo cada 5 años si persiste riesgo | Privada |
| Meningococo B (MenB) | Igual que ACWY más alto riesgo; preferiblemente junto con MCV4 | Bexsero: 0 y 1–2 meses. Trumenba: 0, 1–2, 6 meses | Privada (Bexsero disponible) |
| Mpox (JYNNEOS) | Factores de riesgo: HSH con >1 pareja o ETS reciente en <6 meses; exposición ocupacional | 2 dosis: 0 y 1 mes | No disponible Colombia 2026 |
| VRS (nirsevimab/vacuna materna) | >75 años o <75 años + factores de riesgo cardiopulmonar. Embarazo (vacuna materna) | 1 dosis anual (temporada respiratoria) | No disponible Colombia 2026 |
El PAI gratuito incluye principalmente influenza, Td/Tdap, hepatitis B, SRP y varicela para grupos específicos. La mayoría de las vacunas del adulto (neumococo, hepatitis A, VPH en adultos, zóster, meningococo) son de acceso privado con costo significativo. El esquema de neumococo ha evolucionado: actualmente PCV20 o PCV21 pueden reemplazar la secuencia PCV13 + PPSV23, simplificando el esquema a 1 sola dosis.
- Las vacunas inactivadas pueden administrarse simultáneamente sin intervalo mínimo entre ellas
- Las vacunas vivas pueden administrarse simultáneamente o con ≥4 semanas de intervalo entre sí
- Excepción importante: Menactra (MCV4-D) NO debe administrarse simultáneamente con PCV13 — esperar 4 semanas. Menveo (MCV4-CRM) sí puede administrarse junto con PCV13
- Tras el uso de inmunoglobulinas o hemoderivados, las vacunas vivas deben diferirse 3–11 meses según el producto
- El zóster episódico agudo: esperar 6–12 meses para vacunar contra zóster
Se presentan las vacunas de mayor importancia en la práctica del internista, con énfasis en eficacia, esquemas e indicaciones especiales.
Influenza
Anual · Inactivada o recombinante ▶Tipos: IIV3/IIV4 (inactivada), RIV3/RIV4 (recombinante — sin huevo), LAIV (viva intranasal — solo inmunocompetentes <50 años).
Eficacia: variable por temporada (38% general; H1N1 62%; Influenza B 50%; 89% contra enfermedad grave hospitalizada).
Indicaciones: universal (todos los mayores de 6 meses); prioritario en >60 años, enfermos crónicos, inmunosuprimidos, embarazadas, personal de salud, instituciones cerradas.
Alergia al huevo: ya no es contraindicación absoluta. Se puede aplicar bajo supervisión médica; alternativas sin huevo: RIV (Flublok) o ccIIV3 (Flucelvax).
En inmunosuprimidos: solo inactivada o recombinante. La vacuna viva intranasal (LAIV/FluMist) está contraindicada.
Neumococo
Conjugada + polisacárida · Adulto >50 a o factores de riesgo ▶PCV13 (Prevnar 13): conjugada — eficacia 45% NAC, 75–97% infección invasiva. 1 dosis. Actualmente en muchos centros se prefiere PCV20 o PCV21 que cubren más serotipos.
PPSV23 (Pneumovax): polisacárida pura — eficacia 65–84% infección invasiva, declina a 5–8 años. Esquema: 2 dosis con 5 años de intervalo en grupos de riesgo.
Secuencia clásica (>50 a): PCV13 → 8 semanas → PPSV23 → 5 años → PPSV23. Si ya recibió PPSV23 primero: esperar 1 año para PCV13.
Indicaciones de PPSV23: inmunocompromiso, deficiencia de complemento, asplenia, comorbilidades, >65 años.
PCV20/PCV21: nuevas vacunas conjugadas polivalentes. Cubren más serotipos que PCV13 y tienen la ventaja de no requerir la secuencia con PPSV23 (1 sola dosis).
La primera vacuna contra neumococo se intentó desde 1911, pero perdió interés con la llegada de la penicilina. La primera conjugada fue aprobada en 2000 para niños y en 2010 para adultos. Al 2020 existen más de 100 serotipos pero ~7 de ellos explican el 80% de las infecciones invasivas.
Tétanos, difteria y tosferina (Td / Tdap)
Toxoide + subunidad · Refuerzo c/10 años ▶Td (doble bacteriana): toxoides tetánico y diftérico. Eficacia 97% difteria, 100% tétanos. Esquema primario: 0, 1–2 y 6–12 meses. Refuerzo cada 10 años.
Tdap (triple bacteriana acelular): añade pertussis acelular. Eficacia 92% tosferina, pero declina en ~5 años — solo una dosis en la vida adulta.
Indicaciones Tdap: reemplazar una dosis de Td (especialmente contactos de recién nacidos y prematuros — "cocooning"); embarazadas >20 semanas (protección del neonato por anticuerpos maternos).
Manejo de heridas: si la herida es sucia o profunda y la última dosis fue hace >5 años → aplicar Td. Si la herida es limpia y el esquema primario no está completo → Td.
Zóster — Zostavax (viva) y Shingrix (recombinante)
>50 años · Shingrix: opción preferida ▶Zostavax (VZL — cepa Oka atenuada): viva. Eficacia 51% para zóster, 67% para neuralgia posherpética. 1 dosis. Indicada en inmunocompetentes >50 años. Contraindicada en alto grado de inmunosupresión y embarazo.
Shingrix (RZV — recombinante): subunidad gE + adyuvante AS01B. Eficacia 90–97% para zóster, 89–100% para neuralgia posherpética. 2 dosis: 0 y 2–6 meses.
Indicaciones Shingrix: opción preferida en >50 años (independiente de Zostavax previa). Única vacuna contra zóster aprobada para inmunosuprimidos (≥18 años). No viva, no replica.
En episodio agudo de zóster: esperar 6–12 meses para vacunar. En trasplante alogénico o TOS: 6–12 meses post-trasplante según profilaxis antiviral. En rituximab programado: vacunar 4 semanas antes de la siguiente dosis.
Hepatitis B (HBsAg recombinante)
Universal 19–59 años · Verificar seroconversión en inmunosupr. ▶Eficacia: 95% después del esquema completo. Inmunidad = antiHBs ≥10 mU/mL.
Esquema estándar: 0, 1 y 6 meses. Acelerado: 0, 1, 2 y 6–12 meses. Heplisav-B (HepB-CpG): 0 y 1 mes (dos dosis).
En inmunosuprimidos: verificar antiHBs después del esquema. Si antiHBs <10 mU/mL → revacunar. Dosis doble puede mejorar respuesta en pacientes en hemodiálisis.
Hepatopatía crónica, VIH, ETS previa o múltiples parejas sexuales, serodiscordante, drogas IV, exposición laboral, protocolo de trasplante, ERCT antes de iniciar hemodiálisis, DM, institucionalizados.
VPH (Virus del Papiloma Humano)
Recombinante · Gardasil 9 nonavalente preferido ▶Gardasil 9 (nonavalente: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58): eficacia 96%. Cubre 90% de cánceres de cuello uterino y 75–85% de los relacionados con VPH.
Esquema: 2 dosis (0 y 6 meses) si inicio antes de los 15 años. 3 dosis (0, 2 y 6 meses) si 15 años o más, o inmunocomprometidos.
Indicaciones: todos hasta 26 años. 27–45 años: decisión compartida según riesgo individual (menor eficacia en personas ya expuestas).
En inmunosupr.: usar esquema de 3 dosis. Sin contraindicación de seguridad (no es viva).
Meningococo (MCV4-ACWY y MenB)
Factores de riesgo: asplenia, deficiencia de complemento, eculizumab ▶MCV4 (Menveo, Menactra — ACWY135): conjugada. Eficacia 85–100% pero declina progresivamente. Reduce portador nasofaríngeo y produce efecto de rebaño. Esquema: 0 y 2 meses. Refuerzo cada 5 años si persiste el riesgo.
⚠️ Menactra NO administrar simultáneamente con PCV13 — esperar 4 semanas. Menveo sí puede co-administrarse.
MenB (Bexsero, Trumenba): subunidad. Respuesta antigénica ~83%. Bexsero: 0 y 1–2 meses. Trumenba: 0, 1–2 y 6 meses.
Indicaciones comunes para ambas: deficiencia de complemento, eculizumab, asplenia funcional o anatómica. Administrar al menos 1 dosis ANTES del procedimiento electivo.
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Solo indicaciones específicas — No disponible sola en Colombia ▶Hib (conjugada): eficacia 95% para enfermedad invasiva. Induce inmunidad de rebaño y reduce el estado de portador.
Indicaciones en adultos: asplenia anatómica o funcional, trastornos del complemento, uso de eculizumab, trasplante de médula ósea (3 dosis independiente de vacunación previa).
Esquema: 1 dosis en asplenia/complemento (ideal 15 días antes del procedimiento). 3 dosis mensuales en trasplante de médula.
La Hib monovalente NO está disponible en Colombia en 2026. Solo existe en combinación pentavalente (niños). En adultos se indica pero no está disponible de forma práctica para la mayoría de pacientes.
Regla cardinal
Las vacunas no vivas (inactivadas, subunidades, toxoides, conjugadas, recombinantes, ARNm) son seguras en todos los grados de inmunosupresión. Pueden generar respuesta subóptima, pero no causan enfermedad por replicación.
Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en inmunosupresión de alto grado por riesgo de enfermedad diseminada por el agente vacunal.
Timing óptimo
- Idealmente vacunar ≥2 semanas ANTES de iniciar inmunosupresión planificada
- Si la inmunosupresión ya está activa: vacunas no vivas son seguras en cualquier momento
- Vacunas vivas solo cuando hay recuperación inmune documentada
- Rituximab: vacunas vivas deben aplicarse ≥4 semanas antes de la siguiente infusión o diferirse hasta recuperación de células B (meses a años)
- Trasplante: seguir protocolos específicos post-trasplante
Bajo grado
- VIH asintomático con CD4 200–499 cels/mm³
- Glucocorticoides: prednisolona <20 mg/día
- Metotrexato (MTX) <0.4 mg/kg/semana
- Azatioprina <3 mg/kg/día
- Comorbilidades cardiopulmonares y metabólicas sin inmunosupr. primaria
- Otros biológicos (algunos — valorar individualmente)
En general, las vacunas vivas no están formalmente contraindicadas, pero deben evaluarse individualmente.
Alto grado
- VIH con CD4 <200 cels/mm³
- Quimioterapia antineoplásica activa
- Glucocorticoides: prednisolona >20 mg/día por >2 semanas
- Anti-TNF o rituximab (anti-CD20)
- Trasplante de órgano sólido (TOS) <1 año / rechazo / GVHD
- Trasplante de médula ósea (TMO) <2 años (variable)
- Anemia aplásica y enfermedades hematológicas graves
- Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG)
Vacunas vivas contraindicadas.
🌿 Árbol de decisión — ¿Puedo vacunar a este paciente?
Las vacunas vivas están contraindicadas en inmunosupresión de alto grado. Existe riesgo de enfermedad diseminada por el agente vacunal (varicela diseminada, MMR diseminado, polio vacunal, fiebre amarilla viscerotropa).
¿Hay alternativa?
• Zóster: usar Shingrix (RZV) — no es viva, es recombinante ✓
• Influenza: usar IIV o RIV parenteral, no LAIV ✓
• Varicela / SRP: no hay alternativa inactivada — posponer hasta recuperación inmune
• Fiebre amarilla: contraindicación en T-inmunodeficiencia; evitar el viaje si no es urgente
Los anticuerpos exógenos de las inmunoglobulinas o hemoderivados pueden interferir con la replicación del agente vacunal vivo y anular la respuesta inmune.
Intervalo mínimo de espera:
• IVIG dosis baja: 3 meses
• IVIG dosis alta / Ig hiperinmune: hasta 11 meses
• Sangre completa: 6 meses
Una vez cumplido el intervalo, revalorar y vacunar si no hay otras contraindicaciones.
Rituximab (anti-CD20) y depleción de células B
Alto grado · Planificación previa esencial ▶El rituximab depleta los linfocitos B durante meses a años. Esto tiene implicaciones directas:
- Las vacunas que requieren respuesta de células B para generar anticuerpos (la mayoría) generan respuesta muy deficiente mientras persiste la depleción
- Vacunas no vivas son seguras pero pueden ser ineficaces durante el período de depleción
- Vacunas vivas: contraindicadas absolutamente durante depleción de células B
- La recuperación de células B puede tomar 6–12 meses o más post última dosis de RTX
Completar todas las vacunas indicadas ≥4 semanas ANTES de la siguiente infusión de rituximab. Si el paciente ya está recibiendo RTX, administrar vacunas no vivas en cualquier momento (eficacia subóptima, pero algo es mejor que nada). Las vacunas vivas deben postergarse hasta recuperación de células B documentada.
VIH — Consideraciones por nivel de CD4
CD4 <200: contraindicación de vivas · Vacunación prioritaria ▶CD4 >500 cels/mm³: respuesta vacunal próxima a la normal. Esquema de adulto estándar. Vacunas vivas generalmente permisibles.
CD4 200–499 cels/mm³: respuesta reducida. Priorizar vacunas no vivas. Vacunas vivas con precaución (valorar individualmente).
CD4 <200 cels/mm³: alto grado de inmunosupresión. Vacunas vivas contraindicadas (varicela, MMR, fiebre amarilla, LAIV). No vacunar con Zostavax.
Vacunas prioritarias en VIH:
- Influenza (anual, inactivada)
- Neumococo (PCV + PPSV23)
- Hepatitis B (verificar respuesta antiHBs)
- Hepatitis A (especialmente HSH, hepatopatía)
- Meningococo ACWY y B (CD4 bajo → mayor riesgo)
- Td/Tdap (refuerzo)
- VPH hasta 26 años (mayor riesgo de verrugas y neoplasia)
- Mpox en factores de riesgo
Varicela (viva): permisible solo si CD4 >200. Shingrix: sí permisible (no viva) desde CD4 >200 o mayor — valorar.
Asplenia anatómica o funcional
Riesgo de sepsis fulminante · OPSI ▶La asplenia elimina la opsonofagocitosis dependiente de anticuerpos en el bazo. Esto genera susceptibilidad particular a gérmenes encapsulados: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b. El riesgo de sepsis fulminante post-esplenectomía (OPSI — Overwhelming Post-Splenectomy Infection) es >50 veces el de la población general.
Vacunas mandatorias en asplenia:
- Neumococo (PCV + PPSV23)
- Meningococo ACWY (2 dosis)
- Meningococo B (2 dosis)
- Hib (1 dosis, si nunca vacunado — aunque no disponible sola en Colombia)
- Influenza anual
- Td/Tdap
Timing en esplenectomía electiva: al menos 2 semanas ANTES del procedimiento para todas las vacunas indicadas.
Esplenectomía de urgencia: vacunar a partir del día 14 post-cirugía (respuesta inflamatoria aguda resuelve).
En algunos pacientes con asplenia (especialmente niños y adultos de alto riesgo) se indica además profilaxis antibiótica con penicilina V o amoxicilina. Consultar guías específicas por patología de base.
| Vacuna viva | Contraindicada en alto grado | Alternativa disponible |
|---|---|---|
| MMR (sarampión, rubéola, paperas) | Sí — riesgo de enfermedad diseminada | No hay vacuna inactivada equivalente |
| Varicela (Varivax, Varilrix) | Sí — riesgo de varicela diseminada | No hay alternativa inactivada |
| Zostavax (zóster viva) | Sí — contraindicada | Shingrix (RZV) — sí permisible, no viva |
| BCG | Sí — riesgo de BCGosis diseminada | No disponible alternativa |
| Fiebre amarilla | Sí — riesgo de encefalitis por vacuna | No hay alternativa. Evitar viaje si no hay urgencia |
| Influenza intranasal (LAIV/FluMist) | Sí — contraindicada | Influenza inactivada parenteral — sí permitida |
| Polio oral (VPO) | Sí — riesgo de polio vacunal | Polio inactivada (VPI) — sí permitida |
Los inmunosuprimidos no deben tener contacto cercano con personas recién vacunadas con varicela si desarrollan erupción tipo varicela posvacunal (raro). El sarampión de la vacuna no es transmisible. La polio oral (VPO) sí puede transmitirse a contactos susceptibles e inmunosuprimidos — en Colombia el PAI usa VPI (inactivada) en los primeros esquemas.
Caso 1 · Adulto sano
María, 65 años, ama de casa, 3 hijos. Acude a cita de control. Antecedente: HTA en tratamiento con amlodipino y enalapril. Vacunas previas: COVID-19 (3 dosis hace 2 años), influenza (hace 2 años), varicela (hace 10 años), Td (hace 15 años).
¿Qué hay que actualizar?
- Influenza: hace 2 años → aplicar dosis anual
- Td/Tdap: hace 15 años → refuerzo (Td o Tdap)
- Neumococo: >60 años + HTA → indicada PCV + PPSV23
- Zóster: >60 años → Zostavax 1 dosis (si Shingrix no disponible/accesible) o Shingrix 2 dosis (opción preferida)
- Hepatitis B: desconocido estado serológico — verificar o vacunar (19–59 años universal, >60 con factores de riesgo)
- VZ: vacunada hace 10 años — considerar si la protección es suficiente
Lo que NO se indica
- VPH: >50 años, no indicado de rutina (puede considerarse hasta 45 años)
- Meningococo: sin factores de riesgo específicos → no indicado
- BCG: adulto en Colombia sin riesgo laboral especial
- SRP: vacunas rutinarias completas desde la infancia — sin indicación específica
| Vacuna | Mes 0 | Mes 1 | Mes 2 | Mes 6 |
|---|---|---|---|---|
| Influenza (inactivada) | X | |||
| Td/Tdap (refuerzo) | X | |||
| Neumococo PCV13 | X | |||
| Neumococo PPSV23 | X | |||
| Zóster (Shingrix/Zostavax) | X | 2 | ||
| (Shingrix: 2 dosis; Zostavax: 1 dosis) | ||||
| Hepatitis B | X | X | X |
- La HTA no es contraindicación para ninguna vacuna
- Las vacunas inactivadas pueden coadministrarse el mismo día sin problema
- Vacunar en la consulta de control: oportunidad que no debe perderse
- Verificar IgG de varicela: si negativo, vacunar (aunque refiere "varicela hace 10 años" puede ser impreciso)
Caso 2 · LES con Rituximab — Inmunosupresión de alto grado
Yamyle, 24 años. LES con compromiso articular, hematológico y en piel. En manejo con HCQ, MTX y Rituximab (última aplicación hace 6 meses). Refiere PAI completo en la infancia. No vacunas recientes. Varicela en la infancia.
Nivel de inmunosupresión
ALTO GRADO
- Rituximab = depleción de células B → alto grado
- MTX a dosis usuales de LES puede ser bajo grado, pero el rituximab determina alto grado
- Las células B pueden tardar 6–12+ meses en recuperarse post-RTX
Inmunidad de varicela
La historia de varicela en la infancia se acepta como evidencia de inmunidad. Sin embargo, en pacientes inmunosuprimidos puede ser prudente confirmar con IgG VZ. Si IgG negativo: no aplicar vacuna viva actualmente (RTX activo), defer hasta recuperación de células B o valorar IVIG.
| Vacuna | Mes 0 | Mes 1 | Mes 2 | Mes 6 |
|---|---|---|---|---|
| Influenza (inactivada) | X | |||
| Td/Tdap (refuerzo) | X | |||
| Neumococo PCV13 | X | |||
| Neumococo PPSV23 | X | |||
| VZ (varicela viva) | ✗ | |||
| Contraindicada: rituximab activo. Diferir hasta recuperación B | ||||
| Zóster Shingrix (RZV) | X | X | ||
| Recombinante, no viva — sí indicada en >18 años con inmunosupr. | ||||
| VPH Gardasil 9 (3 dosis) | X | X | X | |
| SRP (triple viral) | ✗ | |||
| Contraindicada en alto grado de inmunosupresión |
- RTX activo = alto grado → vacunas vivas contraindicadas (varicela, SRP, fiebre amarilla, LAIV)
- Shingrix (recombinante) SÍ puede administrarse — única vacuna anti-zóster aprobada en este contexto
- Las vacunas no vivas son seguras pero pueden generar respuesta subóptima con RTX activo
- Si se planea nueva infusión de RTX: idealmente vacunar ≥4 semanas antes
- VPH 3 dosis (esquema inmunocomprometido), no 2 dosis
Caso 3 · VIH con CD4 <200 cels/mm³
Ernesto, 30 años, soltero. VIH/SIDA con CD4 de 150 cels/mm³, inicio reciente de TAR por infectología. Tuberculosis tratada hace 2 años. Vacunas: PAI completo en la infancia, hepatitis B hace 12 meses e influenza hace 12 meses, Td hace 5 años. Anti-HBs: 5 mU/mL. Anti-VZ IgG negativo.
Nivel de inmunosupresión
ALTO GRADO
- VIH con CD4 <200 cels/mm³ → alto grado
- Anti-HBs 5 mU/mL <10 = no respondedor a hepatitis B → indicada revacunación
- Anti-VZ IgG negativo = susceptible a varicela, pero con CD4 <200 → vacuna viva contraindicada
Discusión: ¿cuándo vacunar contra varicela?
La vacuna de varicela (viva) está contraindicada con CD4 <200. La estrategia es:
- Iniciar TAR y esperar recuperación inmune
- Una vez CD4 >200 por ≥3 meses: vacunar con varicela (2 dosis)
- Shingrix no está aprobada para prevención de varicela primaria (solo zóster)
| Vacuna | Mes 0 | Mes 1 | Mes 2 | Mes 6 | Mes 12 |
|---|---|---|---|---|---|
| Influenza (inactivada) | X | ||||
| Neumococo PCV13 | X | ||||
| Neumococo PPSV23 | X | ||||
| Hepatitis B (revacunar) | X | X | X | ||
| Revacunar: antiHBs 5 mU/mL (no respondedor). Verificar título post-esquema. | |||||
| Hepatitis A | X | X | |||
| MenACWY | X | X | |||
| MenB | X | X | |||
| Mpox (si factores de riesgo) | X | X | |||
| VZ varicela (DIFERIR) | ✗ | ||||
| Diferir hasta CD4 >200 por ≥3 meses con TAR | |||||
| HZ Zostavax (DIFERIR) | ✗ | ||||
| Viva — contraindicada. Esperar recuperación inmune. Shingrix: valorar cuando CD4 recupere |
- Anti-HBs 5 mU/mL = no respondedor → repetir esquema completo de hepatitis B. Verificar título 1–2 meses después del esquema
- Anti-VZ IgG negativo + CD4 <200 → vacuna de varicela diferida. Iniciar TAR, esperar recuperación inmune
- Meningococo: CD4 bajo asociado a mayor susceptibilidad a infección invasiva — indicar ACWY + MenB
- Hepatitis A: VIH es factor de riesgo de hepatitis A grave. Indicar en todos los pacientes con VIH
- SRP y LAIV: contraindicadas con CD4 <200
Caso 4 · Asplenia funcional
Juan José, 20 años. Anemia de células falciformes, hospitalizado por crisis vasooclusiva ya resuelta. Vacunas: PAI completo en la infancia, 3 dosis de COVID hace 2 años. Anti-HBs 30 mU/mL. Varicela en la infancia.
¿Por qué es urgente vacunar?
La anemia de células falciformes produce asplenia funcional progresiva desde la infancia por microinfartos esplénicos. El riesgo de OPSI (sepsis fulminante por gérmenes encapsulados) es >50 veces el de la población general. La mortalidad de OPSI supera el 50% aun con tratamiento oportuno. La vacunación es la intervención preventiva más importante.
Estado vacunal actual
- Anti-HBs 30 mU/mL ≥10 → respondedor, no revacunar hepatitis B
- Varicela en la infancia → inmunidad presente
- PAI pediátrico completo → DTP, Hib, neumococo pediátrico. Pero el neumococo pediátrico cubre menos serotipos que PCV13/PPSV23 → requiere vacunación del adulto
- Sin vacunación específica para asplenia documentada
| Vacuna | Mes 0 | Mes 1 | Mes 2 | Mes 4 | Mes 6 |
|---|---|---|---|---|---|
| Influenza (inactivada) | X | ||||
| Td/Tdap (refuerzo) | X | ||||
| Neumococo PCV13 | X | ||||
| Neumococo PPSV23 | X | ||||
| MenACWY (×2) | X | X | |||
| MenB (×2) | X | X | |||
| Hib (si disponible) | X | ||||
| No disponible sola en Colombia 2026 | |||||
| VPH Gardasil 9 (3 dosis) | X | X | X | ||
| Hepatitis B | |||||
| Anti-HBs 30 mU/mL → respondedor, no requiere revacunación |
- La asplenia funcional de drepanocitosis tiene el mismo riesgo que la esplenectomía anatómica → mismo protocolo vacunal
- Los 3 gérmenes encapsulados críticos: neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae tipo b
- MenACWY y MenB son AMBAS necesarias — cubren diferentes serogrupos/proteínas
- Menactra (MCV4-D) no coadministrar con PCV13 (esperar 4 semanas). Menveo sí puede coadministrarse
- Hib no disponible sola en Colombia: informar al paciente, gestionar si viaja o accede a mercado privado internacional
- Profilaxis con penicilina V oral puede añadirse según protocolo institucional
Los efectos adversos de las vacunas se clasifican según su frecuencia, gravedad y mecanismo. La vigilancia poscomercialización (farmacovigilancia) es clave para detectar eventos raros que no alcanzan potencia estadística en los ensayos clínicos previos a la aprobación.
Reacciones locales y sistémicas comunes
- Locales: dolor, eritema y edema en el sitio de inyección — ocurren en las primeras 24–48 h, son autolimitadas y reflejan la activación inmune innata
- Sistémicas: fiebre, malestar, cefalea, mialgias — más frecuentes con vacunas vivas y con adyuvantes potentes (AS01B en Shingrix)
- Son manifestaciones de la respuesta inflamatoria que conduce a la protección — no indican daño tisular
- En Shingrix: reactogenicidad local en ~78% y sistémica en ~66% de los vacunados — esperada y transitoria
Reacciones raras pero graves
- Anafilaxia: <1 por millón de dosis (vacunas parenterales). Manejable si se administra en entorno con acceso a epinefrina. Ocurre en los primeros 15–30 min
- Síncope vasovagal: no es reacción alérgica — es respuesta autonómica al procedimiento. Observar 15 min post-vacuna
- Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI): 1 en 24.000 dosis post-SRP — asociación conocida y documentada. Generalmente autolimitada
- Narcolepsia: 1–3 por 100.000 dosis — documentada con la vacuna AS03-adyuvada H1N1 2009 (Pandemrix) en población con susceptibilidad genética (HLA DQB1*0602)
A partir de febrero de 2021, se reportaron casos inusuales de trombosis en sitios atípicos (senos venosos cerebrales, venas esplácnicas, venas portales) acompañada de trombocitopenia grave en individuos jóvenes y previamente sanos, días después de recibir la vacuna ChAdOx1 nCoV-19. Greinacher et al. publicaron en el New England Journal of Medicine (abril 2021) la descripción inicial de 11 casos en Alemania y Austria, acuñando el término VITT.1
Mecanismo — similar a TIH espontánea
La vacunación induce la producción de anticuerpos IgG que reconocen el factor plaquetario 4 (PF4) en complejos con polaniones, sin exposición previa a heparina. Estos anticuerpos activan las plaquetas → agregación → trombosis + consumo de plaquetas → trombocitopenia. Mecanismo análogo a la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) autoinmune, pero sin heparina.
Criterios diagnósticos (VITT definitivo)
- Inicio de síntomas 5–30 días post-vacuna vectorial adenoviral
- Trombosis (frecuentemente en sitios atípicos)
- Trombocitopenia (<150.000/mm³)
- Dímero D >4.000 FEU (elevación marcada)
- Anticuerpos anti-PF4 por ELISA positivos
Incidencia y tratamiento
- ChAdOx1: 3,2–16,1 casos/millón de dosis
- Ad26.COV2.S (J&J): 1,7–3,7/millón de dosis
- NO usar heparina — empeora la activación plaquetaria
- Anticoagulación no heparínica (fondaparinux, argatrobán)
- IVIG a dosis altas (1 g/kg × 2 días)
- Las vacunas ARNm no se han asociado a VITT
El error más grave en el manejo de VITT es iniciar heparina ante la sospecha de trombosis. La heparina puede exacerbar la activación plaquetaria mediada por anticuerpos anti-PF4 en VITT — igual que en TIH. Ante trombosis + trombocitopenia post-vacuna adenoviral: ELISA anti-PF4, dímero D, y anticoagulación no heparínica desde el inicio.
Miocarditis post-vacuna ARNm
Rara · Adolescentes y adultos jóvenes masculinos ▶Se documentaron casos de miocarditis y pericarditis en las primeras semanas post-vacunación con BNT162b2 y mRNA-1273, con mayor frecuencia en hombres jóvenes (12–39 años) tras la segunda dosis. Incidencia: 1–4,8 por 100.000 dosis en el grupo de mayor riesgo (hombres 16–29 años, segunda dosis mRNA-1273). La gran mayoría de los casos fueron leves, con resolución espontánea en días a semanas con reposo e ibuprofeno. La mortalidad por COVID-19 en ese grupo etáreo supera ampliamente el riesgo de miocarditis vacunal, manteniendo el balance riesgo-beneficio favorable.
Parálisis de Bell post-vacunas ARNm
Asociación temporal — causalidad no confirmada ▶Se reportaron casos de parálisis facial periférica (parálisis de Bell) en ensayos clínicos de vacunas ARNm COVID-19: 7 casos en el grupo vacuna vs. 1 en el grupo placebo (BNT162b2). La FDA clasificó esto como asociación temporal a investigar, no como causalidad confirmada. La incidencia de base de parálisis de Bell en la población general es de aproximadamente 25 por 100.000 personas-año, lo que hace difícil establecer un exceso real. La vigilancia poscomercialización no ha confirmado un aumento estadísticamente significativo de la incidencia.
Síndrome de Guillain-Barré post-vacuna
Influenza y Ad26.COV2.S — riesgo muy bajo ▶Existe un aumento pequeño pero documentado del riesgo de síndrome de Guillain-Barré (SGB) con algunas vacunas. El más conocido fue el episodio de 1976 con la vacuna influenza porcina en EE.UU. (1 caso adicional por 100.000 vacunados). Con las vacunas de influenza modernas, el riesgo atribuible es de aproximadamente 1–2 casos por millón de dosis, muy inferior al riesgo de SGB asociado a la infección por influenza misma. Con Ad26.COV2.S se reportó un exceso de ~7–8 casos por millón de dosis. El balance riesgo-beneficio sigue siendo ampliamente favorable a la vacunación.
Mito 1: "Las vacunas causan autismo"
Origen: Wakefield 1998 — estudio retractado y fraudulento ▶Origen del mito: Andrew Wakefield, gastroenterólogo británico, publicó en The Lancet en 1998 una serie de casos de 12 niños sugiriendo una asociación entre la vacuna MMR y el autismo. El estudio fue retractado en 2010 por fraude científico (datos manipulados, conflicto de interés no declarado). Wakefield perdió su licencia médica.
La evidencia:
- Metaanálisis de Taylor et al. (Vaccine, 2014): 5 estudios de cohorte (1.256.407 niños) y 5 estudios de casos y controles (9.920 niños) — OR 0,99 (IC95% 0,92–1,06) para autismo. Sin asociación.2
- 16 estudios bien conducidos en 7 países, más de 1,8 millones de niños — ninguno encontró relación entre MMR, timerosal o número de vacunas y autismo
- Institute of Medicine (National Academies, 2004): "la evidencia epidemiológica favorece el rechazo de una relación causal entre la vacuna MMR y el autismo"3
El timerosal (tiomersal): preservante mercúrico (etilmercurio) usado en viales multidosis, nunca en la vacuna MMR. Hipótesis desacreditada por múltiples estudios. Retirado voluntariamente de la mayoría de vacunas pediátricas en 1999–2001 como medida precautoria — sin reducción en la incidencia de autismo. La exposición acumulada al aluminio en vacunas tampoco muestra asociación causal con autismo.
El aumento en la prevalencia del autismo desde los años 80 refleja principalmente el ensanchamiento de los criterios diagnósticos del DSM y el aumento en la conciencia y detección temprana — no un aumento real en la incidencia biológica de la condición.
Mito 2: "Las vacunas sobrecargan el sistema inmune"
Incompatible con la biología inmunológica ▶La preocupación de que múltiples vacunas simultáneas "agotan" o "debilitan" el sistema inmune es biológicamente infundada. El sistema inmune del neonato y el lactante es capaz de responder a miles de antígenos simultáneamente — los receptores de linfocitos B y T tienen una diversidad estimada de 107–109 especificidades. El total de antígenos en el esquema vacunal completo actual (~320) es mínimo comparado con la carga antigénica diaria de la colonización bacteriana normal (miles de antígenos en la piel, mucosas y tracto gastrointestinal). Estudios han mostrado que los niños vacunados no tienen mayor susceptibilidad a infecciones no relacionadas con las vacunas — de hecho, varios estudios sugieren efectos no específicos protectores de BCG y SRP.
Mito 3: "Las vacunas contienen sustancias tóxicas peligrosas"
Contexto de dosis: la dosis hace el veneno ▶Formaldehído: usado en la inactivación de agentes vacunales. La cantidad residual en una vacuna (~0,1 mg) es 50–70 veces menor que la cantidad de formaldehído endógeno circulante en el plasma de un lactante (~1,1 mg en 2 litros de sangre). Es un metabolito fisiológico normal.
Aluminio (alum): adyuvante usado desde 1926. La cantidad por dosis (0,125–0,625 mg) es muy inferior a la ingesta diaria de aluminio por la dieta (5–10 mg/día) y el umbral de toxicidad sistémica es de cientos de miligramos. No se acumula en tejidos con las dosis vacunales.
Timerosal: etilmercurio (no metilmercurio, que es la forma neurotóxica en pescados). El etilmercurio se elimina rápidamente del organismo (vida media ~7 días vs. ~50 días del metilmercurio). Sin evidencia de neurotoxicidad a las dosis vacunales.
Proteína de huevo: presente en trazas en vacunas de influenza cultivadas en huevo. La cantidad es insuficiente para provocar reacción grave en la gran mayoría de alérgicos — el umbral de reacción para proteína de huevo por vía intramuscular es muy alto.
Mito 4: "La inmunidad natural es superior a la vacunal"
Parcialmente cierto — pero el precio es inaceptable ▶Es cierto que la infección natural puede generar una respuesta inmune robusta y duradera. Sin embargo, esta "ventaja" se obtiene a costa de la morbilidad y mortalidad asociadas a la enfermedad: complicaciones neurológicas de sarampión (1/1.000), encefalitis por varicela, muerte por tosferina en lactantes, hepatitis B crónica. Las vacunas permiten obtener protección similar (o superior, como en el caso del VPH o del zóster) sin los riesgos de la infección activa. En el caso de COVID-19, la infección natural indujo una respuesta heterogénea e impredecible, mientras que la vacunación generó respuestas más consistentes. Además, la infección natural no protege contra todas las variantes futuras, al igual que las vacunas — pero la vacunación puede actualizarse sistemáticamente.
Mito 5: "Las vacunas ya no son necesarias porque las enfermedades desaparecieron solas"
Confusión de causalidad inversa ▶La mejora en saneamiento e higiene contribuyó a reducir enfermedades transmitidas por agua y alimentos (cólera, tifoidea). Sin embargo, el sarampión, la tosferina, la difteria y el tétanos no se transmiten por agua contaminada — su control se debe directamente a la vacunación. La evidencia más contundente: cuando la cobertura vacunal cae (como ocurrió en el Reino Unido con MMR tras el estudio de Wakefield), los casos resurgen con rapidez. Japón retiró la vacuna de tosferina en 1975 por presión pública — los casos pasaron de ~400/año a más de 13.000 en 1979. Restableció la vacunación y los casos volvieron a caer.
Toda intervención médica tiene riesgos. El balance riesgo-beneficio de las vacunas del calendario es uno de los más favorables de toda la medicina: la VITT ocurre en 3–16 por millón de dosis de ChAdOx1, mientras que COVID-19 grave hospitaliza a miles por millón de infectados. La PTI post-SRP ocurre en 1 por 24.000 dosis, mientras que el sarampión causa encefalitis en 1 por 1.000 casos. La miocarditis post-ARNm en jóvenes es leve y autolimitada; la miocarditis por COVID-19 puede ser grave y persistente. El internista debe conocer estos datos para comunicar el riesgo real con precisión y contrarrestar la desinformación con evidencia.
Seleccione la opción más correcta para cada pregunta. Al terminar presione "Evaluar".
Dr. Simón Villa Pérez · Especialista en Medicina Interna, Universidad de Antioquia · Fellow de Neumología, Universidad CES · Programa de Medicina Interna · Medellín, Colombia · 2026 · CC BY-NC 4.0.
La metacognición es pensar sobre el propio aprendizaje: qué entendí, qué me cuesta, por qué me equivoqué y cómo puedo mejorar. Esta sección te guía a través de ese proceso de forma estructurada y conectada con tu desempeño en la evaluación.
Indique su nivel de confianza en cada concepto clave. El resumen se genera automáticamente.
🗺️ Autoevaluación de conceptos
Complete la evaluación primero para ver el análisis de errores aquí.
Sobre lo que aprendí
- ¿Cuál fue el concepto que más me sorprendió o cambió mi forma de pensar sobre vacunación?
- ¿Qué principio inmunológico entendí mejor después de estudiar este recurso?
- ¿Hay algún concepto que creía saber pero que en realidad tenía mal entendido?
Sobre mis errores
- ¿Mis errores en el quiz se concentraron en algún tema específico (mecanismos, esquemas, inmunosuprimidos, efectos adversos)?
- ¿Elegí la opción incorrecta por confusión conceptual, por no recordar un dato, o por leer mal la pregunta?
- ¿Hay un patrón de error que se repite? (ej: siempre confundo viva vs. no viva, o sobreestimo el nivel de inmunosupresión)
Sobre la práctica clínica
- ¿He tenido pacientes inmunosuprimidos en los que la vacunación no fue discutida? ¿Qué haría diferente ahora?
- ¿Me siento preparado para responder la pregunta "¿puede vacunarse un paciente con rituximab?" en guardia?
- ¿Cómo explicaría VITT a un colega que nunca ha escuchado el término?
Sobre la comunicación con pacientes
- ¿Tengo argumentos claros para responder a un paciente que desconfía de las vacunas?
- ¿Sé distinguir entre un efecto adverso real documentado y un mito? ¿Puedo explicar VITT sin generar alarma desproporcionada?
- ¿Sé comunicar la diferencia entre riesgo de la vacuna y riesgo de la enfermedad prevenible?
| Si tengo dificultad con… | Revisar en este recurso | Concepto clave a consolidar |
|---|---|---|
| Mecanismos inmunológicos | Pestaña Respuesta inmune → Curva primaria vs. secundaria · Polisacárida vs. conjugada | T-dependiente vs. T-independiente; memoria B y T |
| Tipos de vacunas | Pestaña Tipos de vacunas → Tabla de plataformas · Gráfica de eficacia | Viva ≠ no viva; subunidad ≠ ARNm; conjugada ≠ polisacárida |
| Esquema colombiano | Pestaña Esquema adulto → Tabla de vacunas | PAI gratuito vs. privada; intervalos; indicaciones por edad |
| Inmunosuprimidos | Pestaña Inmunosuprimidos → Árbol de decisión · Clasificación alto/bajo grado | RTX = alto grado; vacunas vivas contraindicadas; Shingrix sí permitida |
| Casos clínicos | Pestaña Casos → Revisar cronograma del caso que más le costó | Aplicar árbol: ¿nivel de inmunosupresión? → ¿viva o no viva? → ¿timing? |
| Efectos adversos | Pestaña Efectos adversos → VITT, miocarditis, anafilaxia | Anti-FP4 ELISA (no rápido); no heparina en VITT; miocarditis ARNm = benigna en mayoría |
| Mitos | Pestaña Efectos adversos → Sección mitos | Wakefield = fraude; GACVS 2025; correlación ≠ causalidad; comunicación honesta del riesgo |
1. Paciente con LES en rituximab — ¿puede vacunarse contra la gripe y el zóster?
▶Razonamiento estructurado:
- Clasificar: rituximab → inmunosupresión de alto grado
- Influenza inactivada (IIV): no viva → sí puede y debe aplicarse, aunque la respuesta puede ser subóptima
- Zóster Zostavax: viva atenuada → contraindicada
- Zóster Shingrix (RZV): recombinante, no viva → sí puede aplicarse, es la única aprobada en inmunosuprimidos ≥18 años
- Timing óptimo: vacunar idealmente ≥4 semanas antes de la próxima infusión de rituximab para maximizar respuesta
Clasificación de inmunosupresión + distinción viva/no viva + timing respecto al agente biológico = la tríada de decisión en vacunación del inmunocomprometido.
2. Un familiar dice: "no voy a vacunar a mi hijo porque las vacunas causan autismo"
▶Razonamiento estructurado:
- Reconocer la preocupación con empatía, sin confrontar
- Explicar el origen: estudio Wakefield (The Lancet 1998) → retractado en 2010 por fraude deliberado; conflictos de interés financiero demostrados; Wakefield perdió su licencia
- Presentar la evidencia: OMS/GACVS revisó 31 estudios de múltiples países (2025) → no existe relación causal entre vacunas y TEA
- Argumento de eliminación del timerosal: fue retirado como precaución, pero las tasas de TEA siguieron aumentando → refuta la hipótesis
- Argumento biológico: los síntomas del autismo se desarrollan in utero, antes de cualquier vacuna
- No insistir — ofrecer fuentes confiables; la decisión final es del paciente
Invalidar o ridiculizar la preocupación. La comunicación empática es más efectiva que el argumento de autoridad para cambiar actitudes ante la vacunación.
3. Urgencias: paciente 12 días post-vacuna AstraZeneca (escenario histórico), cefalea + trombocitopenia
▶Razonamiento estructurado:
- Sospecha diagnóstica: VITT — ventana 4–42 días, vacuna adenovectorial, síntomas de alarma
- Laboratorio urgente: hemograma, dímero-D, fibrinógeno, función renal y hepática
- Imagen: TC craneal + angioTAC venosa (sospecha de TVSC)
- Confirmar: ELISA cuantitativo anti-FP4 (el test rápido da FALSOS NEGATIVOS)
- No administrar heparina empírica hasta descartar VITT
- Si confirmado: IVIG 1 g/kg + anticoagulante no heparínico (fondaparinux, rivaroxabán, argatrobán)
- Interconsulta urgente a hematología
La heparina potencia la activación plaquetaria mediada por anticuerpos anti-FP4 → puede empeorar dramáticamente la trombosis y el sangrado. Es el error más letal a evitar en este síndrome.
La vacunología clínica cambia continuamente: nuevas plataformas, nuevos esquemas, nuevos eventos adversos detectados, nuevas guías. El conocimiento de los principios (viva vs. no viva, memoria inmunológica, correlatos de protección, nivel de inmunosupresión) es más duradero que memorizar esquemas específicos. Los esquemas cambian; los principios permanecen. Invierta el estudio en los fundamentos y use las guías actualizadas como referencia en el momento de la decisión clínica. La consulta de control del paciente inmunocomprometido es su mejor oportunidad para hacer la diferencia.
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