La Transcriptasa Reversa (TR) convierte el ARN viral en ADN de doble cadena.
INTI — Terminación de cadena INNTI — Inhibición alostérica
Paso 03
Integración
La integrasa inserta el ADN viral en el genoma del linfocito huésped (provirus).
INSTI — Bloqueo transferencia de cadena
Paso 04
Transcripción y Traducción
El núcleo celular transcribe el provirus. Se producen poliproteínas virales.
Sin blanco terapéutico actual
Paso 05
Ensamblaje y Gemación
Las proteínas virales se ensamblan en la membrana celular. El virión inmaduro gemina.
Sin blanco terapéutico actual
Paso 06
Maduración
La proteasa viral corta las poliproteínas → virión maduro e infeccioso.
IP — Bloqueo del sitio activo de proteasa
Concepto clave — La lógica del TAR combinado
El TAR (Terapia Antirretroviral) actúa en los pasos 1, 2, 3 y 6. La combinación de al menos 3 fármacos de clases diferentes garantiza supresión viral completa y previene la selección de resistencias — ningún virus puede adquirir mutaciones simultáneas que anulen tres mecanismos distintos.
Cuasiespecie viral y barrera genética — los dos conceptos que explican el TAR combinado
Cuasiespecie viral
Por qué el VIH nunca es una sola secuencia
El VIH replica con una tasa de error altísima — su Transcriptasa Reversa carece de mecanismo de corrección de errores. Produce aproximadamente 10⁹ a 10¹⁰ viriones por día, cada uno potencialmente diferente.
El resultado es que en cada paciente no hay un virus sino una nube de variantes relacionadas (cuasiespecie): la mayoría son similares entre sí, pero una pequeña fracción porta mutaciones de resistencia de forma espontánea, antes de cualquier exposición a fármacos.
Implicación directa
Si se usa un solo ARV, los pocos virus con resistencia preexistente a ese fármaco replican sin control y en semanas dominan la cuasiespecie. Por eso el TAR requiere mínimo 3 fármacos de mecanismos distintos — la probabilidad de que un virus tenga resistencia simultánea a 3 clases es astronómicamente baja.
Barrera genética
Cuántas mutaciones necesita el virus para escapar
La barrera genética de un ARV es el número de mutaciones simultáneas que el virus necesita acumular para que ese fármaco pierda actividad clínica significativa.
Barrera baja (EFV, RPV, RAL): 1–2 mutaciones bastan para resistencia de alto nivel. Una sola dosis olvidada en el momento incorrecto puede seleccionar un mutante resistente que domine la cuasiespecie.
Barrera muy alta (DTG, BIC): Se necesitan 4 o más mutaciones simultáneas y específicas. La probabilidad de que eso ocurra espontáneamente en la cuasiespecie es extremadamente baja, incluso con adherencia imperfecta. Por eso DTG y BIC son preferibles en pacientes con adherencia subóptima.
Consecuencia práctica: Con fármacos de barrera alta es posible tolerar cierto grado de no adherencia sin seleccionar resistencia. Con barrera baja, la no adherencia es mucho más peligrosa.
Clases farmacológicas
Selecciona cada clase para ver sus fármacos, mecanismo de acción y consideraciones clave.
Mecanismo de clase — INTI (Inhibidores Nucleosídicos de la Transcriptasa Reversa)
Son profármacos que requieren fosforilación intracelular. Una vez activos como trifosfatos, son incorporados por la Transcriptasa Reversa como falsos nucleósidos/nucleótidos — carecen del grupo 3'-OH necesario para elongar la cadena → terminación prematura del ADN viral.
Mecanismo molecular — terminación de cadena
Tenofovir alafenamida
TAF (Tenofovir alafenamida) · Nucleótido · INTI
Primera líneaAnti-VHB
Activación
Profármaco → activación intracelular preferencial
Ventaja vs TDF
90% menos concentración plasmática → menor toxicidad renal y ósea
Limitación
Mayor impacto lipídico que TDF (↑ LDL, ↑ triglicéridos)
Coformulaciones
Biktarvy®, Odefsey®, Symtuza®
Coinfección VIH/VHB — decisión irreversible
El tenofovir alafenamida (TAF) y el tenofovir disoproxil fumarato (TDF) tienen actividad dual contra VIH y VHB. En coinfección, son obligatorios en el esquema. Nunca suspenderlos sin cobertura anti-VHB alterna → riesgo de hepatitis B de rebote potencialmente fatal.
Tenofovir disoproxil fumarato
TDF (Tenofovir disoproxil fumarato) · Nucleótido · INTI
Primera líneaAnti-VHBToxicidad renal
Ventaja
Muy estudiado, genérico disponible, bajo costo
Toxicidad principal
Nefrotoxicidad tubular proximal, pérdida ósea
Coformulaciones
Atripla®, Truvada®
Monitoreo
Creatinina, TFG, fósforo, parcial de orina c/6 meses
Emtricitabina / Lamivudina
FTC (Emtricitabina) / 3TC (Lamivudina) · Citidina análoga · INTI
Primera líneaBien tolerada
La emtricitabina (FTC) y la lamivudina (3TC) son prácticamente intercambiables. Ambas tienen actividad anti-VHB (aunque limitada como monoterapia para VHB). Son las mejor toleradas de la clase — mínima toxicidad mitocondrial. La mutación M184V confiere resistencia a ambas pero paradójicamente reduce el fitness viral.
Abacavir
ABC (Abacavir) · Guanosina análoga · INTI
HLA-B*5701 obligatorioSin actividad anti-VHB
Requisito previo
HLA-B*5701 negativo antes de prescribir
Ventaja
No requiere ajuste renal, sin toxicidad renal
Limitación
Sin actividad anti-VHB. Posible ↑ riesgo CV (datos D:A:D)
Coformulaciones
Triumeq® (ABC/3TC/DTG), Kivexa®
⚠ Hipersensibilidad — Contraindicación absoluta de reexposición
La reacción de hipersensibilidad al abacavir es inmunomediada por HLA-B*5701. Si ocurre y se suspende el fármaco, la reexposición puede desencadenar una reacción sistémica grave o fatal. Es una contraindicación permanente e irrevocable.
Zidovudina
AZT / ZDV (Zidovudina) · Timidina análoga · INTI
Uso limitadoProfilaxis neonatal
Prácticamente desplazada de primera línea por toxicidad mitocondrial superior. Sigue siendo el estándar de profilaxis neonatal (2 mg/kg c/6h por 4 semanas). La mutación K65R confiere paradójicamente hipersensibilidad a la zidovudina (AZT) — puede ser útil en esquemas de rescate con K65R presente.
Toxicidad característica
Anemia macrocítica (↓ Hb, ↑ VCM), neutropenia y miopatía por inhibición de pol-γ mitocondrial en precursores eritroides y células musculares. Dosis-dependiente y reversible al suspender.
Mecanismo de clase — INNTI (Inhibidores No Nucleosídicos de la Transcriptasa Reversa)
No requieren activación intracelular. Se unen directamente a un bolsillo hidrofóbico de la TI, distante del sitio catalítico (unión no competitiva). Inducen un cambio conformacional que bloquea la actividad de la Transcriptasa Reversa. Barrera genética baja — una sola mutación puede conferir resistencia de alto nivel.
Nocturna — para dormir durante los síntomas iniciales
Contraindicación
Primer trimestre — teratogénico en modelos animales
Rilpivirina
RPV (Rilpivirina) · INNTI 2° generación
Excelente tolerabilidadRestricciones estrictas
Contraindicaciones absolutas de eficacia
CD4 < 200 células/mm³ → mayor tasa de falla Carga viral > 100,000 copias/mL → mayor tasa de falla IBP (omeprazol, pantoprazol, etc.) → reducen absorción hasta 40% por ↑ pH gástrico → niveles subterapéuticos
Perfil neuropsiquiátrico limpio, sin los efectos de EFV. Excelente para pacientes con CD4 y carga viral que cumplen criterios. Requiere tomarse con una comida sustancial para aumentar su absorción (la absorción puede reducirse hasta un 40% en ayunas).
Doravirina
DOR (Doravirina) · Pifeltro® · INNTI 2° generación
Sin restricciones de CV ni CD4Con o sin alimentos
Dosis estándar
100 mg vía oral c/24h · sin restricción de alimentos
Con inductores moderados
100 mg c/12h con rifabutina (no contraindicada, a diferencia de RPV)
Metabolismo
CYP3A4 sustrato — no usar con inductores fuertes
Coformulación
Delstrigo® (DOR/3TC/TDF) — 1 comprimido/día
Ventaja sobre EFV y RPV
No tiene las restricciones de rilpivirina (CD4, CV, inhibidores de bomba de protones) ni la toxicidad neuropsiquiátrica de efavirenz. Alternativa atractiva cuando el efavirenz (EFV) causa efectos en sistema nervioso central y la rilpivirina (RPV) está contraindicada. Sin restricciones de comida — mayor flexibilidad posológica.
Mecanismo de clase — INSTI (Inhibidores de la Transferencia de Cadena de la Integrasa)
Bloquean la transferencia de cadena durante la integración del ADN viral al genoma del huésped. Se unen al sitio activo de la integrasa junto con los iones Mg²⁺ esenciales para la catálisis. El ADN viral queda sin integrar → no puede replicarse. Barrera genética alta — el dolutegravir (DTG) y el bictegravir (BIC) requieren múltiples mutaciones simultáneas para resistencia clínica.
Bictegravir
BIC (Bictegravir) · INSTI 2° generación
Primera línea universalBarrera genética muy alta
Potenciador
No requiere potenciador farmacocinético — ventaja sobre IP
Interacción crítica
Contraindicado con rifampicina — inducción UGT1A1/CYP3A4 severa, sin dosis compensatoria
Coformulación
Biktarvy® (BIC/TAF/FTC) — 1 comprimido/día
Embarazo
Datos en crecimiento — no es primera opción establecida aún
Creatinina y INSTI — efecto de clase benigno
El bictegravir (BIC) y el dolutegravir (DTG) inhiben el transportador OCT2 (transportador de cationes orgánicos 2) en el túbulo proximal → ↓ secreción tubular de creatinina → creatinina sérica sube 0.1-0.2 mg/dL. No es nefrotoxicidad. La tasa de filtración glomerular real (medida por cistatina C) no cambia. No requiere cambio de esquema.
Dolutegravir
DTG (Dolutegravir) · INSTI 2° generación
Primera líneaEmbarazo 2°-3°T
Embarazo 1°T
Señal inicial de defectos del tubo neural relativizada — riesgo absoluto bajo. Desde semana 6: seguro según OMS 2023 y DHHS
Rifampicina
Doblar dosis: DTG 50mg c/12h para compensar inducción de UGT1A1
Interacción metformina
El dolutegravir inhibe el transportador OCT2 → ↑ niveles de metformina → riesgo de acidosis láctica. Ajustar dosis de metformina al iniciar DTG.
Coformulaciones
Triumeq® (DTG/ABC/3TC), Dovato® (DTG/3TC — régimen de 2 fármacos)
Raltegravir
RAL (Raltegravir) · INSTI 1° generación
Embarazo 1°TBarrera intermedia
El raltegravir (RAL) tiene mayor volumen de datos en embarazo (incluyendo primer trimestre) que el dolutegravir (DTG). Dos tomas diarias. Barrera genética intermedia — menos preferido que DTG o BIC para pacientes naïve fuera del contexto de embarazo temprano o interacciones.
Elvitegravir
EVG (Elvitegravir) · INSTI 1° generación
Desplazado por BICRequiere potenciador obligatorio
Disponibilidad
Solo en coformulaciones con cobicistat: Stribild® (EVG/COBI/TDF/FTC) y Genvoya® (EVG/COBI/TAF/FTC)
Metabolismo
CYP3A4 sustrato — requiere boosting con cobicistat para alcanzar niveles adecuados c/24h
Interacciones
Múltiples: hereda las interacciones del cobicistat (CYP3A4, CYP2D6, P-gp, OATP). Ningún inductor fuerte posible.
Estado actual
Prácticamente desplazado por bictegravir: misma coformulación TAF/FTC, sin requerir cobicistat y menos interacciones
Por qué EVG perdió terreno frente a BIC
EVG requiere cobicistat obligatorio → arrastra todas sus interacciones (CYP3A4, CYP2D6, OATP). BIC no necesita potenciador, tiene barrera genética equivalente (muy alta), y está disponible en el mismo backbone TAF/FTC como Biktarvy®.
Cabotegravir
CAB (Cabotegravir) · INSTI acción prolongada
Aprobado 2021 — Cabenuva®IM c/2 meses
Esquema
Cabotegravir + rilpivirina IM — inducción oral 4 semanas → luego inyecciones c/2 meses
Indicación
Pacientes virológicamente suprimidos como alternativa al TAR diario oral
Metabolismo
UGT1A1 y UGT1A9 — inhibidor de OAT1/OAT3
Ventaja clave
Elimina la necesidad de toma diaria → mejora adherencia en pacientes seleccionados
Candidatos ideales para cabotegravir + rilpivirina IM
Pacientes con CV indetectable estable, sin mutaciones de resistencia a INSTI ni INNTI, sin coinfección VHB activa, y con acceso garantizado a administración c/2 meses. No recomendado en embarazo. Las restricciones de rilpivirina (IBP, inductores) aplican también al componente inyectable.
Mecanismo de clase — IP (Inhibidores de Proteasa)
Bloquean el sitio activo de la proteasa viral — la enzima que corta las poliproteínas Gag y Gag-Pol en proteínas estructurales y enzimas funcionales. Sin este corte, se producen viriones inmaduros, morfológicamente aberrantes y no infecciosos.
Darunavir / Ritonavir
DRV (Darunavir) / r (Ritonavir) o DRV/COBI (Cobicistat) · IP
IP de elecciónRescate / Embarazo
Potenciador
Ritonavir 100mg o cobicistat 150mg — inhiben CYP3A4 → ↑ niveles de DRV
Rol actual
Esquemas de rescate, embarazo (datos sólidos), resistencia a INSTI
Interacciones
Inhibición potente de CYP3A4 → múltiples interacciones. Estatinas: preferir rosuvastatina o pitavastatina.
Ritonavir y cobicistat — potenciadores farmacocinéticos, no antirretrovirales
A las dosis usadas como potenciadores, el ritonavir (RTV) y el cobicistat (COBI) NO tienen actividad antirretroviral clínicamente relevante. Su único rol es inhibir el metabolismo del IP principal para mantener niveles plasmáticos terapéuticos.
Atazanavir
ATV (Atazanavir) · Reyataz® · Evotaz® (con Cobicistat) · IP
IP de segunda elecciónHiperbilirubinemia benigna
Dosis con booster
ATV 300mg + RTV 100mg c/24h, o ATV/COBI 300/150mg c/24h (Evotaz®)
Absorción
Requiere pH ácido — mismas restricciones que rilpivirina con IBP y antiácidos
Inhibición enzimática
CYP3A4, UGT1A1 (→ hiperbilirubinemia) y CYP2C8 (débil)
Toxicidad renal
Nefrolitiasis e nefritis intersticial — cristalización en orina. Riesgo crece con duración de uso.
Hiperbilirubinemia — ¿toxicidad o ventaja?
El atazanavir inhibe UGT1A1 → ↑ bilirrubina indirecta. Aunque puede causar ictericia cosméticamente molesta, la bilirrubina funciona como antioxidante endógeno. Esto podría explicar por qué el atazanavir —a diferencia de otros IP— no parece aumentar el riesgo cardiovascular. Dato: si el paciente toma atazanavir y tiene bilirrubina elevada, es predecible y benigno si es a expensas de la fracción indirecta.
Maraviroc
MVC (Maraviroc) · Antagonista CCR5
Requiere test de tropismoUso de rescate
El maraviroc (MVC) bloquea el correceptor CCR5 en la célula huésped — no actúa sobre el virus directamente. Requiere test de tropismo previo: si el virus usa CXCR4 (tropismo X4 o dual/mixto), maraviroc es ineficaz. Indicado principalmente en esquemas de rescate con virus con tropismo R5 confirmado.
Perla clínica — No solicitar tropismo rutinariamente
El test de tropismo se solicita SOLO cuando se considera usar maraviroc. Solicitarlo en un paciente de primera línea sin esta indicación es un error de razonamiento clínico.
Enfuvirtida
T-20 / ENF (Enfuvirtida) · Inhibidor de fusión
Prácticamente en desuso
La enfuvirtida (T-20) es un péptido sintético que se une al dominio HR1 de gp41 e impide el cambio conformacional necesario para la fusión de membranas. Es inyectable subcutáneo dos veces al día. Reacción local en sitio de inyección (nódulos, eritema, dolor) en prácticamente el 100% de los pacientes. Su dificultad de administración lo ha desplazado casi completamente.
Ibalizumab
IBA (Ibalizumab) · Trogarzo® · Inhibidor post-unión
Solo para multirresistentesIV c/2 semanas
Mecanismo
Anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dominio 2 del CD4 → bloquea fusión sin impedir función inmune del CD4
Dosis
Carga: 2,000 mg IV · Mantenimiento: 800 mg IV c/2 semanas. Si dosis retrasada ≥3 días → reiniciar dosis de carga.
Administración
Diluir en 250 mL NaCl 0.9%. Carga: mínimo 30 min IV. Observar 1h post-primera dosis.
Interacciones
Sin interacciones farmacológicas significativas — ventaja única de esta clase
Indicación restringida a VIH multirresistente
Ibalizumab se reserva para pacientes que han fallado múltiples esquemas con resistencia documentada a otras clases. Debe usarse siempre en combinación con otros antirretrovirales activos para prevenir emergencia de resistencia. La logística IV c/2 semanas requiere coordinación con infusión clínica.
Objetivos del TAR y cuándo iniciarlo
Objetivos terapéuticos
①Supresión virológica: CV <50 copias/mL — meta primaria. Sin replicación, sin selección de resistencias.
②Restauración inmune: CD4 >500 cél/mm³ — reduce riesgo de infecciones oportunistas y mortalidad.
③Calidad de vida: Reducir carga de pastillas, minimizar toxicidad y efectos a largo plazo.
④Prevención: CV indetectable = intransmisible (U=U). Ver abajo.
¿Cuándo iniciar? — Tratar a todos
Las guías DHHS 2025 y OMS 2021 recomiendan iniciar TAR en todos los pacientes con VIH, independientemente del CD4. La evidencia del estudio START (2015) demostró que iniciar con CD4 >500 reduce morbimortalidad comparado con esperar a CD4 <350.
Urgente (dentro de 2 semanas): CD4 <200 o infección oportunista activa
Con IO activa grave: PCP, meningitis criptocócica — ver timing específico
Cualquier CD4: Iniciar pronto. La única excepción es organizar el esquema y descartar interacciones.
U=U — Indetectable = Intransmisible
Los estudios PARTNER, PARTNER 2 y Opposites Attract demostraron cero transmisiones sexuales del VIH en parejas serodiscordantes cuando el paciente con VIH mantenía CV indetectable de forma sostenida.
U=U es simultáneamente un objetivo clínico y un mensaje de salud pública: alcanzar y mantener CV <50 copias/mL protege al paciente y elimina el riesgo de transmisión sexual.
Esto no aplica a transmisión por compartir agujas ni a transmisión vertical — para estas, el TAR reduce pero no elimina completamente el riesgo.
Timing con IO activa — detalle crítico
PCP: Iniciar TAR dentro de las 2 semanas de tratar la PCP — reduce mortalidad
Meningitis criptocócica: Diferir TAR 4–6 semanas después de estabilizar — inicio precoz aumenta mortalidad por SIRI
Tuberculosis: Iniciar TAR dentro de 2–8 semanas (si CD4 <50: dentro de 2 semanas; si CD4 >50: puede diferirse hasta 8 semanas)
Regla general: Cuanto más bajo el CD4, más urgente el inicio — excepto meningitis criptocócica
Esquemas de primera línea
La estructura es siempre: 2 INTI (backbone) + 1 tercer agente. La elección de cada componente depende de condicionantes clínicos específicos.
DTG requiere ajuste de metformina (inhibición OCT2)
Cambio de esquema en paciente virológicamente suprimido (switch)
Un paciente con CV indetectable sostenida puede cambiar de esquema sin perder la supresión virológica si el cambio se planea correctamente. Esto ocurre con frecuencia en la práctica clínica.
Razones válidas para un switch
Toxicidad del esquema actual (nefrotoxicidad por TDF, efectos SNC por EFV)
Simplificación de carga de pastillas (de 3 pastillas a 1 comprimido)
Interacción farmacológica nueva que no puede manejarse de otro modo
Embarazo o planificación de embarazo (ajustar según trimestre)
Preferencia del paciente (posología, tamaño de pastilla, restricciones de alimentos)
Condiciones para un switch seguro
CV indetectable documentada y sostenida (idealmente >6 meses)
Sin mutaciones de resistencia al nuevo esquema — revisar historial de genotipos
Sin coinfección VHB activa si el nuevo esquema no incluye TAF/TDF
No cambiar durante una infección aguda o cuando la adherencia es incierta
Regímenes de 2 fármacos — nueva frontera
Dovato® (dolutegravir 50mg + lamivudina 3TC 300mg) es la primera opción aprobada de régimen de 2 fármacos para pacientes suprimidos o como inicio de tratamiento.
Ventaja: Elimina tenofovir → menor toxicidad renal y ósea, menos interacciones.
Contraindicaciones absolutas: CV >500,000, coinfección VHB activa, mutación M184V/I conocida o resistencia a 3TC.
Switch a Biktarvy® — el más frecuente en la práctica
Biktarvy® (BIC/TAF/FTC) es actualmente el destino más común del switch por toxicidad o simplificación. Pasar de cualquier esquema virológicamente suprimido a Biktarvy® es seguro si no hay mutaciones de resistencia a BIC, TAF o FTC en el historial. La transición puede hacerse de un día para otro (no requiere período de superposición).
Casos clínicos resueltos
Tres escenarios de complejidad progresiva. Expande cada caso para ver la viñeta, el razonamiento y el esquema final.
CASO 01Debut con VIH y coinfección VHB activa — Hombre 32 años▶
Hombre de 32 años. Un mes con fiebre intermitente, pérdida de 6 kg y candidiasis oral que no cede a nistatina. Diagnóstico de VIH confirmado. Sin tratamiento previo.
CD4
187 cél/mm³
Carga Viral
85,000 cop/mL
HBsAg
Positivo
HLA-B*5701
Negativo
Tropismo
CCR5
Creatinina
Normal
¿Por qué el HBsAg positivo es el condicionante más importante?
Obliga a incluir TAF o TDF en el backbone. Suspender estos fármacos sin cobertura anti-VHB alterna puede desencadenar hepatitis B de rebote severa, potencialmente fulminante. Es una decisión irreversible: una vez elegido el backbone por coinfección VHB, no puede cambiarse sin planificar la cobertura.
¿Para qué sirvió el HLA-B*5701 negativo aquí?
Como dato de descarte. Confirma que abacavir sería seguro inmunológicamente, pero no cambia la decisión — el backbone es TAF/FTC de todas formas por el VHB. El HLA-B*5701 es relevante cuando ABC está en consideración real.
ESQUEMA FINAL
────────────────────────────────
Biktarvy® (BIC 50mg / TAF 25mg / FTC 200mg)
1 comprimido vía oral cada 24 horas con alimentos
────────────────────────────────
Meta: CV < 50 copias/mL a las 48 semanas
CASO 02VIH de diagnóstico prenatal — Mujer 28 años, 10 semanas de gestación▶
Mujer de 28 años, 10 semanas de embarazo. VIH detectado en tamizaje prenatal. Sin síntomas previos. Sin tratamiento anterior.
CD4
520 cél/mm³
Carga Viral
42,000 cop/mL
HBsAg
Negativo
Anti-HBs
Negativo
HLA-B*5701
Negativo
Semanas
10 sem
¿Por qué el Anti-HBs negativo importa si el HBsAg es negativo?
Significa que la paciente nunca tuvo VHB y no está inmunizada. Conducta: vacunación anti-VHB (esquema 0-1-6 meses). Segura en embarazo. Urgente porque con VIH e inmunosupresión relativa, el riesgo de progresión si adquiere VHB es mayor.
DTG a 10 semanas — ¿es seguro?
Sí. La señal de riesgo de defectos del tubo neural del estudio de Botswana (2018) se refería a exposición al momento de la concepción hasta semana 6 (período de cierre del tubo neural). Con 10 semanas, el tubo neural ya cerró. OMS 2023 y DHHS avalan DTG desde la semana 6.
Conducta en el parto y con el recién nacido
Vía del parto: Si CV <50 copias/mL → vaginal sin riesgo adicional. Si CV ≥1,000 → cesárea electiva a las 38 semanas.
Lactancia: Contraindicada en contextos donde fórmula sea segura, accesible y sostenible.
Profilaxis neonatal: AZT 2mg/kg c/6h por 4 semanas. Si la madre llegó al parto con CV detectable → profilaxis triple neonatal.
Tamizaje neonatal: PCR-ADN VIH al nacer, 4-6 semanas y 4-6 semanas post-profilaxis. No serología (anticuerpos maternos persisten hasta 18 meses → falsos positivos).
ESQUEMA FINAL
────────────────────────────────
TDF/FTC + Dolutegravir 50mg
(o RAL 400mg c/12h si preferencia por 1°T)
────────────────────────────────
Meta: CV indetectable antes del parto
Transmisión vertical con TAR óptimo: <1%
CASO 03Falla virológica con toxicidad acumulada — Hombre 41 años, 4 años en TAR▶
Hombre de 41 años. 4 años en TAR con EFV/TDF/FTC. Carga viral ascendente en últimas tres mediciones. Refiere olvidos de fin de semana y 2 meses sin retirar medicamentos el año pasado.
CD4 actual
310 cél/mm³
CV actual
8,400 cop/mL
CV hace 12m
2,100 cop/mL
CV hace 6m
4,900 cop/mL
Creatinina
1.4 mg/dL ↑
Hemoglobina
10.8 g/dL
¿Por qué NO suspender el TAR antes del genotipo?
Con el esquema activo, los mutantes resistentes predominan en la cuasiespecie viral (presión selectiva). Al suspender el TAR, el virus silvestre — más apto replicativamente — recupera predominio y las mutantes resistentes quedan como minoría no detectable. El genotipo resultará falsamente sensible. Debe hacerse con el esquema activo.
Creatinina 1.4 — ¿qué fármaco y qué evaluar?
TDF. Nefrotoxicidad tubular proximal por acumulación en túbulo proximal e inhibición de pol-γ mitocondrial. Evaluar: tasa de filtración glomerular, fósforo sérico, parcial de orina (glucosuria con glucemia normal, proteinuria tubular). Si se confirma toxicidad → cambiar a TAF.
Genotipo: K65R + M184V — implicaciones para el rescate
K65R: Seleccionada por TDF. Confiere resistencia a TDF, TAF, ABC. Paradójicamente hipersensibiliza a AZT.
M184V: Seleccionada por FTC. Confiere resistencia a FTC/3TC. Paradójicamente reduce el fitness viral y resensibiliza a TDF. Algunos expertos mantienen FTC/3TC en el rescate para perpetuar esa desventaja replicativa del virus.
Con estas mutaciones + nefrotoxicidad por TDF, el backbone de rescate más razonable es AZT/3TC.
ESQUEMA DE RESCATE
────────────────────────────────
AZT 300mg / 3TC 150mg c/12h
+ Dolutegravir 50mg c/24h
────────────────────────────────
Siempre con genotipo completo en mano
y consulta en Stanford HIVdb
Tipos de falla al TAR (Terapia Antirretroviral)
La falla al TAR tiene tres expresiones distintas que deben identificarse y manejarse de forma diferente. Pueden ocurrir juntas o por separado.
Concepto fundamental — concentración mínima efectiva y adherencia
Implicación práctica: Una dosis perdida no solo reduce eficacia transitoriamente — mientras la concentración está por debajo de la CME el virus replica libremente y puede seleccionar mutantes resistentes. Este es el mecanismo molecular de la falla por no adherencia.
Tipo 1 — Falla Virológica
Definición operativa
CV ≥ 200 copias/mL en 2 mediciones separadas ≥4 semanas, estando en TAR
Causas — buscar en este orden
1° No adherencia — causa más frecuente. Preguntar sin juicio antes de asumir resistencia.
2° Interacciones farmacológicas que reducen niveles del ARV
3° Malabsorción intestinal (síndrome de intestino corto, diarrea crónica)
4° Resistencia primaria o adquirida al esquema actual
Conducta paso a paso
Confirmar: Segunda CV con ≥4 semanas de separación antes de actuar
Adherencia: Evaluar y optimizar antes de cambiar esquema
Genotipo: Solicitar con el esquema activo — mutantes bajo presión selectiva
Cambio: Diseñar nuevo esquema con ≥2 fármacos activos + 1 clase nueva
Blip virológico — no es falla
Una CV detectable única entre 50 y 200 copias/mL (blip) seguida de re-supresión espontánea no es falla virológica. No requiere cambio de esquema. Solo confirmar con segunda medición y reforzar adherencia.
Tipo 2 — Falla Inmunológica
Definición operativa
CD4 no sube >200 cél/mm³ tras 12 meses de TAR con CV indetectable, O caída ≥30% desde el pico alcanzado
Premisa fundamental — La CV está suprimida
El virus no está replicando. El problema no es el TAR sino la capacidad del sistema inmune para reconstituirse. Cambiar el esquema antirretroviral ante falla inmunológica con CV indetectable NO está indicado y no mejora el CD4.
Causas a buscar sistemáticamente
Infecciones activas no tratadas
Las infecciones crónicas activan linfocitos T de forma continua y los agotan. Buscar: • Tuberculosis activa o latente — principal causa modificable en Colombia • Coinfección VHC activa — interfiere directamente con la reconstitución • Coinfección VHB sin tratamiento adecuado • Otras IO subclínicas: CMV, MAC (Mycobacterium avium complex), hongos endémicos
Inicio tardío de TAR — el factor más determinante
El CD4 nadir (más bajo registrado antes de TAR) predice la reconstitución: • CD4 nadir <50: reconstitución incompleta casi siempre — el timo ya no puede generar nuevas células T vírgenes en adultos • Inicio con CD4 <200: mayor riesgo de falla inmunológica • Cada año de retraso en iniciar TAR impacta el CD4 máximo alcanzable
Inmunosenescencia y edad
En pacientes mayores de 50 años la función tímica es mínima. El pool de células T vírgenes está agotado y la recuperación del CD4 es lenta o incompleta aun con CV perfectamente suprimida. No es un fracaso terapéutico — es una limitación biológica que debe explicarse al paciente.
Causas hematológicas y oncológicas
• Mielotoxicidad por fármacos: AZT (zidovudina), cotrimoxazol, ganciclovir — suprimen producción en médula ósea • Linfoma o enfermedad linfoproliferativa — el VIH per se aumenta el riesgo • Anemia o neutropenia — descartar causa antes de atribuir al VIH
Activación inmune crónica persistente
Incluso con CV indetectable existe activación inmune residual (translocación microbiana intestinal, reservorio latente). Esta inflamación crónica: • Agota los linfocitos T por activación continua • Acorta la vida de los CD4 por apoptosis acelerada • No es corregible cambiando el ARV — es el objetivo de investigación de nuevas estrategias
Pseudo-falla inmunológica — antes de concluir
El estrés agudo, infecciones intercurrentes y algunos fármacos (glucocorticoides sistémicos, quimioterapia) producen linfopenia transitoria que no es falla inmunológica real. Medir CD4 con el paciente estable y sin infección activa.
Umbrales de acción según CD4
CD4 (cél/mm³)
Riesgo
Acción obligatoria
<50
Muy alto — infecciones oportunistas graves
Profilaxis para MAC (azitromicina o claritromicina) + PCP + toxoplasmosis. Buscar IO activa urgente.
<100
Alto — toxoplasmosis, criptococosis, CMV
Profilaxis para toxoplasmosis si IgG positiva. Descartar criptococo con Ag sérico.
<200
Moderado — PCP, candidiasis esofágica
Profilaxis con cotrimoxazol (TMP-SMX) para Pneumocystis jirovecii. Revisar vacunas.
200–350
Bajo-moderado
Suspender profilaxis si CD4 sube y se mantiene >200 por ≥3 meses.
>350
Bajo — reconstitución satisfactoria
Monitoreo anual si CV indetectable. Sin profilaxis activa.
Conducta ante falla inmunológica confirmada
1. Verificar CV: Si CV detectable → es falla virológica subyacente, no inmunológica pura → genotipo y cambio de esquema. 2. Buscar y tratar causas reversibles en el orden listado arriba: TB, VHC, mielotoxicidad farmacológica, IO subclínica. 3. No cambiar el ARV si CV indetectable — no mejora la reconstitución y expone a nuevas toxicidades. 4. Iniciar o mantener profilaxis según el umbral de CD4 actual. 5. Explicar al paciente que el virus está suprimido y el riesgo real depende del nivel de CD4, no de un "fallo" del tratamiento.
¿Por qué la falla inmunológica importa clínicamente? — Las consecuencias reales
Un paciente con CV indetectable pero CD4 persistentemente bajo no está protegido de la misma forma que uno con CV indetectable y CD4 >500. Esta distinción tiene consecuencias clínicas concretas que definen el manejo:
Riesgo persistente de infecciones oportunistas
El umbral para desarrollar IO depende del CD4 absoluto, no de la CV. Un paciente con CV indetectable y CD4 de 80 cél/mm³ tiene el mismo riesgo de PCP, toxoplasmosis y criptococosis que un paciente sin TAR con ese CD4. La supresión viral no substituye al CD4 en esta protección.
Mortalidad y morbilidad a largo plazo
Estudios de cohortes (NA-ACCORD, ART-CC) muestran que pacientes con CV indetectable pero CD4 <200 tienen mortalidad significativamente mayor que los que alcanzan CD4 >500. La falla inmunológica es un predictor independiente de mortalidad aun con TAR efectivo.
Neoplasias definitorias y no definitorias de SIDA
El riesgo de linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y neoplasias relacionadas con el VIH persiste mientras el CD4 sea bajo. Adicionalmente, la inflamación crónica asociada al CD4 bajo aumenta el riesgo de neoplasias no definitorias de SIDA (pulmón, hígado, ano) independientemente de la CV.
Enfermedad cardiovascular y metabólica acelerada
La activación inmune crónica vinculada al CD4 bajo genera un estado proinflamatorio sistémico que acelera aterosclerosis, disfunción endotelial y resistencia a la insulina. El riesgo CV en VIH es 1.5–2× el de la población general, y este exceso es mayor en quienes nunca reconstituyeron el CD4.
Vacunas menos efectivas con CD4 bajo
La respuesta humoral a vacunas depende de la función de células T colaboradoras (CD4). Con CD4 <200, la respuesta a vacunas como neumococo, hepatitis B e influenza es subóptima o nula. Esto tiene implicaciones directas para la estrategia de vacunación: idealmente vacunar cuando CD4 >200.
Necesidad de profilaxis indefinida
Mientras el CD4 permanezca <200, la profilaxis con cotrimoxazol (TMP-SMX) para PCP es obligatoria, sin importar la CV. No puede suspenderse hasta que el CD4 supere 200 cél/mm³ de forma sostenida ≥3 meses. Este es el manejo concreto más inmediato de la falla inmunológica.
Seguimiento de la falla inmunológica en el tiempo
Escenario
Expectativa de CD4
Conducta
¿Cuándo preocuparse?
CD4 nadir <50, TAR eficaz
Aumento lento, puede estabilizarse <200 permanentemente
Profilaxis indefinida. No cambiar ARV. Explicar al paciente.
Si CD4 cae de manera sostenida → descartar TB, linfoma, abandono de TAR
Perla clínica — La falla inmunológica es un diagnóstico de proceso, no de momento
No basta con registrar un CD4 bajo en un control. La falla inmunológica se diagnostica en el contexto del tiempo y de la CV: ¿cuánto tiempo lleva en TAR?, ¿la CV siempre estuvo indetectable?, ¿había estado subiendo antes? Un CD4 de 180 en el mes 3 de TAR es completamente diferente a un CD4 de 180 después de 3 años de supresión perfecta. El contexto clínico es todo.
Tipo 3 — Falla Clínica
Definición operativa
Aparición o recurrencia de evento definitorio de SIDA (infección oportunista o neoplasia categoría C) en paciente en TAR
Primera pregunta al enfrentar falla clínica
CV detectable→ Falla virológica subyacente → genotipo urgente + cambio de esquema + tratar la IO
CV indetectable→ Dos posibilidades: SIRI (primeras semanas de TAR) o falla inmunológica (CD4 muy bajo persistente)
TAR reciente→ Sospechar SIRI — la IO ya existía subclínica antes del TAR y se "desenmascara" al recuperar inmunidad
Toxoplasmosis cerebral — CD4 <100, lesión en anillo con refuerzo
Criptococosis meníngea — CD4 <100, cefalea subaguda, Ag(+) en LCR
MAC diseminado — CD4 <50, fiebre, sudoración, hepatoesplenomegalia
Sarcoma de Kaposi / Linfoma — cualquier CD4, pero más frecuente con inmunodepresión severa
Falla clínica ≠ siempre falla del TAR — el SIRI puede imitarla
El Síndrome de Reconstitución Inmune Inflamatoria (SIRI) ocurre en las primeras 4–12 semanas de TAR. El sistema inmune recuperado reacciona exageradamente contra patógenos subclínicos preexistentes. La CV suele estar indetectable o bajando. No cambiar el TAR — el tratamiento es la IO identificada + glucocorticoides si hay compromiso inflamatorio severo.
Respuesta discordante — el patrón más confuso
Patrón
CV
CD4
Interpretación
Conducta
Respuesta óptima
Indetectable
Sube >100/año
TAR efectivo, buena reconstitución
Continuar, monitoreo anual
Discordante tipo 1
Indetectable
No sube o baja
Falla inmunológica — buscar causas
No cambiar TAR. Tratar causa. Profilaxis si CD4 <200
Discordante tipo 2
Detectable
Sube
Falla virológica con respuesta inmune aún presente
Genotipo. Cambiar esquema. La ventana es corta antes de perder CD4
Falla completa
Detectable
Baja
Falla virológica e inmunológica
Urgente: genotipo + cambio de esquema + profilaxis infecciones oportunistas
Síndrome de Reconstitución Inmune Inflamatoria (SIRI)
Concepto clave — No confundir con falla
El Síndrome de Reconstitución Inmune Inflamatoria (SIRI) es una respuesta inflamatoria paradójica que ocurre al recuperar la inmunidad con el TAR. El sistema inmune reactiva respuestas contra patógenos que estaban subclínicos. Ocurre típicamente en las primeras 4-12 semanas de TAR, especialmente cuando el CD4 basal era muy bajo. No implica falla del esquema. El tratamiento es antiinflamatorio (glucocorticoides en casos moderados-severos), no cambiar el TAR.
Abordaje por pasos ante falla virológica
1
Sospechar falla virológica
CV ≥ 200 copias en 2 mediciones consecutivas. Confirmar con segunda medición antes de actuar.
2
Evaluar adherencia primero
Preguntar directamente y sin juicio. La no-adherencia es la causa más frecuente de falla virológica. Optimizar antes de asumir resistencia.
3
Solicitar genotipo — con esquema activo
Nunca suspender el TAR antes. Las mutaciones deben estar bajo presión selectiva para ser detectables.
4
Interpretar genotipo con base de datos
Stanford HIVdb o equivalente. Identificar mutaciones, sus efectos y la sensibilidad residual de cada fármaco.
5
Diseñar esquema de rescate
Mínimo 2 fármacos totalmente activos según genotipo + al menos 1 clase nueva. Preferir fármacos de alta barrera genética para el tercer agente.
Toxicidad clínica por clase
No memorizar listas — entender el mecanismo. Quien entiende por qué TDF daña el túbulo proximal nunca olvida monitorear la creatinina.
Mecanismo unificador de toxicidad INTI — Inhibición de pol-γ mitocondrial
Los INTI, además de inhibir la Transcriptasa Reversa viral, inhiben en distintos grados la ADN polimerasa gamma mitocondrial (pol-γ) — la enzima que replica el ADN mitocondrial en células humanas. Resultado: disfunción mitocondrial en tejidos de alta demanda energética.
Gradiente de toxicidad mitocondrial: estavudina (d4T) > didanosina (ddI) > zidovudina (AZT) > tenofovir disoproxil (TDF) > abacavir (ABC) > lamivudina (3TC) ≈ emtricitabina (FTC) — los dos primeros prácticamente abandonados
Gradiente de toxicidad mitocondrial — INTI
Toxicidad alta (en desuso)Toxicidad moderadaToxicidad baja
●Depresión / psicosis: menos frecuente, requiere cambio de esquema
●Dislipidemia: ↑ LDL, ↓ HDL
●Toma nocturna para minimizar impacto de síntomas del sistema nervioso central
DTG / BIC — INSTI de alta barrera
Perfil favorable pero no neutro
●Aumento de peso: ganancia ponderal significativa — mayor en mujeres y personas de raza negra. Mecanismo no completamente aclarado.
●↑ Creatinina sérica: inhibición OCT2 → ↓ secreción tubular de creatinina. NO es nefrotoxicidad. Tasa de filtración glomerular por cistatina C permanece normal.
Ilustra por qué DTG y BIC pueden rescatar fracasos a RAL — la barrera genética mayor requiere mutaciones adicionales para resistencia completa.
T215Y/F
Seleccionada por: zidovudina (AZT), estavudina (d4T) — análogos de timidina
AZTResistencia alta
d4TResistencia alta
TDFReducción parcial de actividad
ABC / ddIReducción parcial
FTC / 3TCSin efecto
Mecanismo distinto — fosforólisis, no discriminación
A diferencia de M184V y K65R (discriminación: la TI reconoce y evita incorporar el INTI), las TAMs operan por eliminación fosforolítica: la TI ya incorporó el INTI a la cadena, pero luego lo expulsa mediante una reacción de pirofosfatólisis. Este mecanismo explica por qué las TAMs confieren resistencia amplia a múltiples INTI y son difíciles de superar.
Monitoreo integrado
Lo que se solicita en cada control y por qué — no como lista mecánica sino como razonamiento clínico.
Carga Viral
Mes 1 → 3 → 6 → anual
Confirmar supresión virológica. Meta: <50 copias/mL. Si detectable al mes 6 → investigar adherencia y resistencia.
CD4
Basal → anual (si CV indetect. y CD4 >200)
Seguimiento inmunológico. Guía profilaxis de infecciones oportunistas. Si CD4 <200 → profilaxis contra PCP y toxoplasmosis.
Creatinina + TFG
c/6 meses
Toxicidad renal de TDF. Diferenciar de elevación benigna por DTG/BIC (inhibición OCT2). Si TFG baja progresivamente → evaluar cambio a TAF.
Fósforo sérico
c/6 meses (si en TDF)
Detección temprana de síndrome de Fanconi. Fosfaturia → hipofosfatemia → pérdida ósea.
Parcial de orina
c/6 meses (si en TDF)
Glucosuria sin hiperglucemia + proteinuria tubular = síndrome de Fanconi por TDF.
Transaminasas
c/6 meses
Hepatotoxicidad por TAR (especialmente IP, nevirapina). Mayor vigilancia en coinfección con virus de hepatitis C o VHB.
Perfil lipídico
Anual
Dislipidemia por IP, EFV, TAF. Selección de estatina según inhibición CYP3A4 del esquema.
Glicemia en ayunas
Anual
Resistencia a insulina / diabetes por IP (inhibición GLUT-4).
Hemograma
c/6 meses (si AZT)
Anemia macrocítica y neutropenia por AZT. En ausencia de AZT: vigilancia de citopenias propias del VIH.
Peso e IMC
Cada control
Ganancia ponderal significativa asociada a INSTI, especialmente en mujeres. Intervención temprana.
Densitometría ósea (DEXA)
Basal en riesgo, luego c/2 años
Pacientes en TDF, mayores de 50 años, mujeres posmenopáusicas o con factores de riesgo de osteoporosis.
Evaluación cardiovascular
Anual (Framingham u equivalente)
VIH per se es factor de riesgo CV independiente. Sumar riesgo por dislipidemia de IP, ABC.
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Farmacocinética clínica de los antirretrovirales
Entender la farmacocinética (FK) de los ARV permite anticipar interacciones, optimizar la toma y razonar sobre la adherencia. Los ARV son un ejemplo privilegiado de FK aplicada a decisiones clínicas cotidianas.
Cmax — Concentración máxima
Pico sérico alcanzado tras cada dosis. Relevante para toxicidad dependiente de concentración (ej. EFV: la Cmax alta con comidas aumenta los efectos en SNC → tomar en ayunas).
Ctrough / Cmin — Concentración valle
Concentración justo antes de la siguiente dosis. Debe mantenerse por encima de la CME (Concentración Mínima Efectiva). La Ctrough baja por dosis omitidas es el mecanismo de resistencia por no adherencia.
Vida media (t½)
Tiempo para que la concentración se reduzca a la mitad. Determina la frecuencia de dosificación. Los ARV de vida media larga (DTG: ~14h, BIC: ~17h) permiten la dosificación c/24h con margen ante dosis tardías.
Biodisponibilidad oral
Fracción de la dosis que llega a la circulación sistémica. RPV: biodisponibilidad baja en ayunas (se reduce ~40%) → tomar con comida. BIC y DTG: buena biodisponibilidad, menos dependiente de alimentos.
Actividad intracelular — los INTI
Los INTI actúan como trifosfatos intracelulares. Su concentración plasmática es irrelevante — lo que importa es la concentración intracelular del trifosfato activo. Esto explica por qué algunos INTI como FTC tienen vida media intracelular larga (≥39h) aunque la plasmática sea corta.
Estado estacionario (steady state)
Concentración estable alcanzada tras 4–5 vidas medias de dosificación constante. Los primeros días de TAR los niveles son subóptimos. Los inductores enzimáticos tardan semanas en alcanzar su efecto máximo sobre los niveles del ARV co-administrado.
Propiedades FK clave por clase — implicaciones clínicas directas
Fármaco
Vida media aprox.
Con/sin alimentos
Eliminación principal
Implicación clínica
INTI
TAF (Tenofovir alafenamida)
~0.5h plasmática / >150h intracelular
Indiferente (con comida ↑ absorción ligeramente)
Intracelular → metabolito activo; excreción renal
Vida media intracelular larga justifica dosificación c/24h pese a t½ plasmático corto
FTC (Emtricitabina)
~10h plasmática / ~39h intracelular
Indiferente
Renal (ajustar si CrCl <50 salvo coformulación)
La semivida intracelular prolongada es la base del PrEP "on-demand" (2-1-1)
t½ intracelular corto: dosificación c/12h obligatoria. Mayor mielotoxicidad
INNTI
EFV (Efavirenz)
40–55h
Ayunas (comida ↑ Cmax → más toxicidad SNC)
CYP3A4/CYP2B6; autoinductor
t½ largo: dosis olvidadas menos críticas; autoinducción reduce sus propios niveles con el tiempo
RPV (Rilpivirina)
~45h
Comida sustancial obligatoria (↑ absorción)
CYP3A4
pH dependiente: IBP contraindica su uso. t½ largo permite dosificación c/24h
DOR (Doravirina)
~15h
Indiferente
CYP3A4
t½ más corto que EFV/RPV: con inductores moderados dosificar c/12h
INSTI
DTG (Dolutegravir)
~14h
Indiferente (con comida grasa ↑ ligeramente)
UGT1A1 (principal) + CYP3A4 (menor)
t½ largo + alta barrera genética: el más robusto ante adherencia imperfecta
BIC (Bictegravir)
~17h
Indiferente
UGT1A1 + CYP3A4
t½ más largo de los INSTI: máxima tolerancia a dosis tardías
RAL (Raltegravir)
~9h
Indiferente
UGT1A1
t½ más corto → dosificación c/12h (400mg) o formulación HD c/24h (600mg×2)
IP
DRV (Darunavir)
~15h (potenciado)
Con comida (↑ absorción ~30%)
CYP3A4 (sustrato e inhibidor)
Sin potenciador: t½ muy corto, niveles subterapéuticos. RTV/COBI elevan los niveles y prolongan la semivida efectiva
El potenciador farmacocinético — por qué existe y cómo funciona
Los IP tienen una biodisponibilidad intrínsecamente baja porque son sustratos de CYP3A4 y de la glicoproteína-P (P-gp) intestinal. Sin intervención, sus concentraciones plasmáticas son insuficientes para la dosificación c/24h.
Los potenciadores ritonavir (RTV) y cobicistat (COBI) inhiben CYP3A4 e incrementan los niveles del IP co-administrado en un factor 10–100×. Esto permite dosificación c/24h, reduce el número de pastillas y amplía el margen terapéutico.
Ritonavir (RTV) — el original
Desarrollado como IP pero abandonado a dosis terapéuticas por toxicidad GI severa. A 100mg/día es un potenciador puro. Inhibe CYP3A4, CYP2D6; induce CYP2C9, CYP1A2. Interacciones más complejas que COBI.
Cobicistat (COBI) — diseñado para potenciar
Inhibidor selectivo de CYP3A4, sin actividad antirretroviral ni inductora. Inhibe además CYP2D6, P-gp, BCRP, OATP1B1/3. No es intercambiable con RTV en dosis altas (embarazo, DRV c/12h) — niveles insuficientes.
Perla FK — Por qué los INSTI no necesitan potenciador
DTG y BIC son metabolizados principalmente por UGT1A1 (glucuronidación), no por CYP3A4. La glucuronidación es una vía metabólica de alta capacidad, menos sujeta a saturación e inducción. Por eso estos fármacos alcanzan concentraciones plasmáticas adecuadas c/24h sin potenciador. EVG sí usa CYP3A4 → necesita cobicistat obligatoriamente.
Profilaxis Pre-Exposición (PrEP)
La PrEP (Profilaxis Pre-Exposición) es el uso de ARV en personas VIH negativas con alto riesgo de adquirir VIH para prevenir la infección. Es la aplicación preventiva de la misma farmacología antirretroviral del tratamiento.
Evidencia — estudios iPrEx, Partners PrEP, HPTN 083
La PrEP con TDF/FTC reduce el riesgo de adquisición de VIH por vía sexual en ≥99% cuando se toma correctamente. Los estudios de cabotegravir IM (HPTN 083 y 084) demostraron superioridad sobre TDF/FTC en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres trans, probablemente por mejor adherencia al esquema inyectable.
TDF/FTC diario oral
Truvada® — régimen estándar
Indicación: Todos los grupos de alto riesgo, incluyendo mujeres cisgénero
Limitación importante: Eficacia en mucosa vaginal/cervical NO establecida — no aprobado para mujeres cisgénero heterosexuales o personas trans femeninas con prácticas receptivas vaginales
Desventaja: Mayor impacto lipídico que TDF
Cabotegravir IM (CAB-LA)
Apretude® — inyección c/2 meses
Esquema: 2 inyecciones iniciales con 4 semanas de separación → luego c/8 semanas
Ventaja: No requiere toma diaria — mejor para adherencia
Riesgo crítico: Si se retrasa una inyección, los niveles caen lentamente (t½ ~5.6 semanas). Si hay exposición con niveles subterapéuticos, puede seleccionar resistencia a INSTI. Requiere estricta puntualidad.
Disponibilidad: Aprobado FDA 2021. Limitada en Colombia hasta 2025.
PrEP On-Demand (2-1-1)
Solo TDF/FTC · Solo HSH · Solo vía anal
Esquema 2-1-1: 2 pastillas 2-24h antes del sexo → 1 pastilla 24h después → 1 pastilla 48h después
Eficacia: Equivalente al diario en HSH (estudio IPERGAY). Menor cantidad de pastillas.
Restricciones: Solo en HSH. Solo vía anal. NO válido para mujeres ni exposición vaginal — las concentraciones en tejido cervicovaginal tardan más en alcanzar niveles protectores.
Basa su eficacia en t½ intracelular largo de FTC y TDF-DP
TDF y FTC tienen actividad anti-VHB. Suspenderlos en coinfectado puede causar hepatitis de rebote
Basal
Creatinina y TFG
TDF nefrotóxico. No iniciar si TFG <60 mL/min (TDF) o <30 (TAF)
Basal y c/6 meses
ITS: sífilis, gonorrea, clamidia
Diagnóstico y tratamiento — la PrEP no protege de otras ITS
Basal y c/3 meses
Embarazo
TDF/FTC seguro en embarazo (usado en tratamiento). TAF: datos limitados en embarazo
Según contexto
TAR en el embarazo — principios generales
El embarazo modifica la farmacocinética de los ARV: el volumen de distribución aumenta, el filtrado glomerular se incrementa y el metabolismo hepático se altera. Estas modificaciones pueden reducir los niveles plasmáticos del ARV.
Meta principal — CV indetectable antes del parto
Con TAR óptimo iniciado precozmente, la transmisión vertical del VIH se reduce a <1%. Sin tratamiento, el riesgo es 15–45%. Cada semana adicional con CV detectable al final del embarazo incrementa el riesgo de transmisión.
Consideraciones por trimestre
1° Trimestre (semanas 1–12)
TDF/FTC: Backbone preferido — datos sólidos de seguridad
RAL (raltegravir): Tercer agente preferido en 1°T — mayor experiencia y datos en concepción
DTG: Aceptable después de semana 6 (cierre de tubo neural). Con evidencia más sólida post-2019 en ausencia de señal de riesgo adicional al de la población general.
EFV: Evitar — potencial teratogénico en modelos animales (aunque datos humanos no concluyentes)
ABC: Requiere HLA-B*5701 — no es la urgencia en inicio prenatal de urgencia
2° y 3° Trimestre (semanas 13–40)
TDF/FTC + DTG: Régimen preferido — eficacia máxima, datos de seguridad establecidos
DRV/r: Alternativa sólida — datos robustos en embarazo, dosificar c/12h (600mg) por FK alterada
FK en embarazo: Los niveles de muchos ARV caen en 2°-3°T por ↑ volumen de distribución y ↑ metabolismo. Monitorear CV y considerar niveles farmacológicos si hay duda de eficacia.
Cobicistat: Niveles de darunavir con cobicistat caen significativamente en 3°T → preferir DRV/r (ritonavir) sobre DRV/COBI en embarazo
Parto y posparto inmediato
CV <50 al parto: Parto vaginal sin riesgo adicional de transmisión
CV ≥1,000 al parto: Cesárea electiva a las 38 semanas. AZT IV intraparto (2mg/kg carga → 1mg/kg/h hasta sección del cordón)
Lactancia: Contraindicada en contextos con acceso a fórmula segura. El VIH se transmite por leche materna.
Reiniciar FK normal: El volumen de distribución se normaliza en días posparto — revisar dosis y esquema
Profilaxis neonatal
Madre con CV indetectable al parto
AZT (zidovudina) 2 mg/kg c/6h por 4 semanas. Es el estándar universal independientemente del esquema materno.
Madre con CV detectable al parto o sin TAR
Profilaxis triple neonatal: AZT + 3TC (lamivudina) + NVP (nevirapina) o RAL por 6 semanas. Mayor potencia para compensar el riesgo aumentado.
Tamizaje del recién nacido
NO serología — anticuerpos maternos persisten hasta 18 meses (falsos positivos). SÍ PCR-ADN VIH: al nacer, a las 4–6 semanas y a las 4–6 semanas post-profilaxis.
Manejo de la mujer que queda embarazada estando en TAR
Si una mujer ya suprimida en TAR queda embarazada: no suspender el TAR. Revisar el esquema actual: si tiene BIC (datos limitados en embarazo), considerar cambiar a DTG o DRV/r. Si tiene EFV, cambiar según trimestre. Si tiene cobicistat, cambiar a ritonavir como potenciador. Continuar monitoreo estrecho de CV en cada trimestre.
Vacunación en el paciente con VIH
La vacunación es una intervención preventiva crítica en VIH. Sin embargo, la inmunosupresión afecta tanto la seguridad (vacunas vivas) como la eficacia (respuesta humoral) de las vacunas. El nivel de CD4 es el parámetro determinante.
Regla de oro — CD4 y vacunas
Vacunas vivas atenuadas: Contraindicadas si CD4 <200 cél/mm³ (riesgo de enfermedad diseminada por el patógeno atenuado). Ejemplos: sarampión/rubeola/parotiditis (SRP/MMR), varicela, fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral. Vacunas inactivadas/subunitarias: Seguras a cualquier nivel de CD4, pero la respuesta inmune es subóptima con CD4 <200. Idealmente vacunar cuando CD4 >200.
Vacunas recomendadas rutinariamente en VIH adultos
Vacuna
Tipo
CD4 mínimo
Esquema
Por qué es importante en VIH
Neumococo (PCV20 o PCV15 + PPSV23)
Inactivada
Cualquiera (mejor >200)
1 dosis PCV20, o PCV15 seguida de PPSV23 a las 8 semanas
VIH multiplica ×20-40 el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva
Influenza
Inactivada
Cualquiera
Anual
Mayor riesgo de neumonía y mortalidad por influenza en VIH
Hepatitis B
Inactivada
Cualquiera (mejor >200)
Serie 3 dosis (0, 1, 6 meses) o esquema 2 dosis (Heplisav-B). Verificar respuesta (anti-HBs ≥10 UI/L) un mes después.
VIH aumenta riesgo de infección crónica por VHB y de hepatocarcinoma
Hepatitis A
Inactivada
Cualquiera (mejor >200)
2 dosis (0 y 6–12 meses)
Mayor severidad de hepatitis A en VIH. Especialmente en coinfectados VHC.
VPH (Gardasil-9)
Inactivada (VLP)
Cualquiera
3 dosis (0, 2, 6 meses) hasta los 45 años
VIH multiplica el riesgo de displasia y cáncer anal, cervical y orofaríngeo por VPH
COVID-19 (mARN)
Inactivada/mARN
Cualquiera
Serie primaria + refuerzos según guías vigentes
Mayor riesgo de COVID-19 grave con CD4 <200
Varicela (VZV)
Viva atenuada
≥200
2 dosis si seronegativo. Si CD4 <200: diferir hasta reconstitución.
Herpes zoster más frecuente y grave en VIH. VZV puede ser fatal si disemina.
SRP (sarampión-rubéola-parotiditis)
Viva atenuada
≥200
Verificar 2 dosis previas. Si no inmunizado y CD4 >200: 2 dosis.
Sarampión puede ser letal en VIH. Evaluar estado serológico.
Momento ideal para vacunar
Vacunar preferentemente cuando el paciente lleva ≥3 meses en TAR con CV indetectable y CD4 >200 — la respuesta vacunal se acerca a la de la población general. Vacunar con CD4 <200 puede ser necesario (no posponer indefinidamente), pero la seroconversión será menor.
Verificar siempre antes de vacunar con viva
Antes de cualquier vacuna viva (varicela, SRP, fiebre amarilla) confirmar: CD4 actual ≥200 Y CV idealmente indetectable. Si hay duda, verificar CD4 en la misma visita. Ante duda, diferir y citar en 1–3 meses tras refuerzo del TAR.
Respuesta subóptima a hepatitis B — ¿qué hacer?
Si tras completar la serie de hepatitis B el anti-HBs es <10 UI/L (no respondedor), repetir la serie completa con dosis doble (40μg en lugar de 20μg). Los pacientes con VIH tienen tasas de no respuesta 2–3× mayores que la población general, especialmente con CD4 bajo. Verificar anti-HBs un mes después de cada serie.
Mapa de interacciones farmacológicas
Basado en la Tabla 1 de Dionne B. 2019 (Infect Dis Clin N Am). Cada antirretroviral puede ser sustrato (S), inductor (↑) o inhibidor (↓) de enzimas y transportadores clave. Antes de prescribir, consultar siempre hiv-druginteractions.org (Universidad de Liverpool).
Regla de oro antes de cambiar cualquier medicación
Al iniciar o cambiar TAR — o al agregar cualquier nuevo fármaco en un paciente en TAR — consultar fuentes actualizadas de interacciones. Las guías DHHS (clinicalinfo.hiv.gov) y la herramienta de la Universidad de Liverpool (hiv-druginteractions.org) son las referencias estándar. Algunos cambios de interacciones son impredecibles sin consulta.
Tabla de efectos sobre enzimas y transportadores
S = sustrato · ↑ = inductor · ↓ = inhibidor · ↓/↑ = dual (induce e inhibe según concentración y contexto)
Fármaco
CYP3A4
CYP2D6
CYP2B6
CYP2C9/19
P-gp
UGT
OCT2/MATE1
OATP
INHIBIDORES DE ENTRADA
Maraviroc
S
—
—
—
S
—
—
—
INTI
Tenofovir (TDF/TAF)
—
—
—
—
S
—
—
—
Abacavir, FTC, 3TC, AZT
—
—
—
—
—
—
—
—
INNTI
Efavirenz
S/↑/↓
—
S/↑
↓
—
—
—
—
Rilpivirina
S
—
—
—
—
—
—
—
Doravirina
S
—
—
—
—
—
—
—
INSTI
Raltegravir
—
—
—
—
—
S (UGT1A1)
—
—
Elvitegravir
S
—
—
—
↑
—
S
—
Dolutegravir
S (menor)
—
—
—
—
S
↓ OCT2/MATE1
—
Bictegravir
S
—
—
—
—
S
↓ OCT2/MATE1
—
INHIBIDORES DE PROTEASA
Atazanavir
S/↓
—
—
—
↓↓
↓
—
—
Darunavir
S/↓
↑
—
—
↓
—
—
—
POTENCIADORES FARMACOCINÉTICOS
Ritonavir
S/↓
S/↓
↑
↑
—
↑
—
—
Cobicistat
S/↓↓
↓
—
—
↓
—
—
↓ OATP1B1/1B3
Interacciones de alta relevancia clínica
Las combinaciones más frecuentes con mayor impacto en niveles de fármacos y decisiones clínicas.
Rifampicina + INSTI
Inductor potente de UGT1A1 y CYP3A4
DTG: doblar dosis a 50 mg c/12h RAL: doblar dosis a 800 mg c/12h BIC: contraindicado — sin estrategia de ajuste EVG: contraindicado — inductores fuertes no posibles Alternativa: EFV o DRV/r son opciones aceptables con rifampicina
IBP + Antirretrovirales
Reducción de absorción por pH
RPV: IBP contraindicados — reducen absorción ~40% ATV: IBP contraindicados en pacientes experimentados; solo omeprazol ≤20mg/día en naïve H2RA con RPV: administrar al mismo tiempo o 12h después BIC, DTG, DRV: sin interacción con IBP
DTG/BIC + Metformina
Inhibición OCT2/MATE1 → ↑ metformina
DTG: inhibe OCT2 y MATE1 → ↑ niveles de metformina → riesgo de acidosis láctica. Ajustar dosis de metformina al iniciar DTG. BIC: inhibe OCT2/MATE1 en menor grado que DTG. Dionne 2019 indica que metformina no requiere ajuste empírico de dosis con BIC. Monitoreo: función renal y síntomas en todos los pacientes.
Cobicistat / RTV + Estatinas
Inhibición CYP3A4 → ↑ niveles de estatina
Contraindicadas: simvastatina, lovastatina (riesgo de miopatía grave) Usar con precaución: atorvastatina (dosis máxima 10-20mg), pitavastatina Preferidas: rosuvastatina y pitavastatina (metabolismo CYP2C9 — menos afectado) Con BIC (sin COBI): interacción menor, mediada por OATP1B1/3 — menos restricciones
Cationes polivalentes + INSTI
Quelación del sitio de Mg²⁺
Los INSTI (Inhibidores de Transferencia de Cadena de la Integrasa) se unen al Mg²⁺ de la integrasa. Los cationes polivalentes (Ca²⁺, Al³⁺, Zn²⁺, Fe²⁺/³⁺) de antiácidos, suplementos y multivitamínicos quelan los INSTI en el tracto GI → reducen absorción. Regla general: INSTI 2 horas antes o 6 horas después de productos con cationes Con alimentos: la quelación se reduce — si se toma con comida, el intervalo puede ser menor
TAF y P-glucoproteína
Absorción dependiente de P-gp
El tenofovir alafenamide (TAF) depende de P-gp para su absorción intestinal. TAF contraindicado con inductores fuertes de P-gp (rifampicina, rifabutina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan) TDF: puede usarse con inductores con monitoreo cuidadoso Con cobicistat/ritonavir: inhiben P-gp → ↑ absorción TAF → dosis de TAF reducida a 10 mg (vs 25 mg habitual) en coformulaciones con COBI
Herramientas de referencia recomendadas
hiv-druginteractions.org (Universidad de Liverpool) — actualizada frecuentemente, identifica interacciones que otras fuentes no detectan. Disponible como web y app (HIV iChart). clinicalinfo.hiv.gov — Guías DHHS, Tabla de interacciones farmacológicas en adultos.
Ambas fuentes deben consultarse ANTES de iniciar, cambiar o agregar cualquier medicación en un paciente en TAR.
Referencias bibliográficas
Referencias seleccionadas para corresponder directamente con los conceptos, datos y afirmaciones presentados en este recurso. Cada referencia fue verificada en PubMed o en el sitio oficial de la institución emisora.
✓ Verificación de referencias
Autores (primero y último), año, revista, volumen, páginas y DOI confirmados para cada publicación. Las guías institucionales fueron verificadas en sus URLs oficiales a abril de 2026.
⚠ Corrección identificada — Biktarvy® y cobicistat
Se detectó una imprecisión respecto a Biktarvy® y cobicistat. Biktarvy® NO contiene cobicistat ni ritonavir — BIC no requiere potenciador farmacocinético. La interacción de BIC con estatinas es de menor magnitud, mediada por OATP1B1/3, no por CYP3A4. Esta corrección fue aplicada en el contenido de este recurso. Ver referencia 14 para la fuente original.
18
Referencias totales
5
Guías oficiales
7
Ensayos clínicos
4
Revisiones / meta-análisis
2
Estudios mecanísticos
Categoría 01
Guías clínicas internacionales
Fuentes primarias para definición de falla virológica, esquemas de primera línea y monitoreo integrado.
1
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services (DHHS) [Internet]. Actualizado sep 2025 [consultado abr 2026]. Disponible en: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv
Guía oficialDHHS · EE.UU.
Fuente primaria para definición de falla virológica (≥200 copias/mL en 2 mediciones), esquemas de primera línea recomendados (BIC/TAF/FTC; DTG + TDF/FTC; DTG/3TC), y monitoreo integrado.
World Health Organization. Consolidated Guidelines on HIV Prevention, Testing, Treatment, Service Delivery and Monitoring: Recommendations for a Public Health Approach. Geneva: WHO; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. ISBN 978-92-4-003159-3.
World Health Organization. Updated Recommendations on HIV Clinical Management: Recommendations for a Public Health Approach. Geneva: WHO; 2026. ISBN 978-92-4-011946-8.
Guía oficialOMS · 2026
Publicada en enero 2026. Confirma dolutegravir como opción preferida de primera y segunda línea. Recomienda darunavir/ritonavir como IP preferido en falla. Avala reuso de tenofovir y abacavir en esquemas de rescate.
Ambrosioni J, Levi L, Alagaratnam J, Van Bremen K, Mastrangelo A, Waalewijn H, et al. Major revision version 12.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2023. HIV Med. 2023 Nov;24(11):1126–36. doi: 10.1111/hiv.13542. PMID: 37849432.
Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services [Internet]. Actualizado 2024 [consultado abr 2026]. Disponible en: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal
Guía oficialPerinatal · DHHS
Fuente primaria para conducta en embarazo: profilaxis neonatal con AZT, tamizaje neonatal con PCR-ADN VIH, y contraindicación de lactancia en contextos con acceso a fórmula segura.
Dolutegravir en embarazo — evidencia del estudio de Botswana
La señal de seguridad sobre DTG y defectos del tubo neural fue el tema más debatido del caso clínico 2. Estas son las publicaciones originales que la sustentan y relativizan.
6
Zash R, Makhema J, Shapiro RL. Neural-tube defects with dolutegravir treatment from the time of conception. N Engl J Med. 2018 Sep 6;379(10):979–81. doi: 10.1056/NEJMc1807653. PMID: 30037297.
Vigilancia poblacionalSeñal inicial · 2018
⚠ Corrección: Esta publicación es de mayo 2018 (no 2019 como se mencionó en sesión). Reportó 4 defectos del tubo neural (0,94%) entre 426 nacimientos de madres en DTG desde la concepción, vs 0,12% en no-DTG. La publicación de 2019 (referencia 7) es el seguimiento con más datos.
Zash R, Holmes L, Diseko M, Jacobson DL, Brummel S, Mayondi G, et al. Neural-tube defects and antiretroviral treatment regimens in Botswana. N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):827–40. doi: 10.1056/NEJMoa1905230. PMID: 31329379.
Vigilancia poblacionalSeguimiento ampliado · 2019
Seguimiento con 119,477 partos en 18 hospitales. Defectos del tubo neural: 0,30% con DTG en concepción vs 0,10% con no-DTG. La señal persistió pero se relativizó en magnitud. Ningún defecto en madres que iniciaron DTG durante el embarazo (no en concepción).
Raesima MM, Ogbuabo CM, Thomas V, Forhan SE, Gokatweng G, Dintwa E, et al. Dolutegravir use at conception — additional surveillance data from Botswana. N Engl J Med. 2019 Aug 29;381(9):885–7. doi: 10.1056/NEJMc1908155. PMID: 31329378.
Vigilancia complementaria
Datos adicionales del Ministerio de Salud de Botswana en 22 centros no-Tsepamo. 1 defecto del tubo neural entre 152 partos con DTG en concepción (0,66%; IC 95%: 0,02–3,69). Datos consistentes con la señal, sin alcanzar significancia estadística en esta muestra menor.
Referencias que fundamentan los mecanismos de toxicidad, especialmente la toxicidad mitocondrial de los INTI y la nefrotoxicidad del TDF.
9
Kohler JJ, Hosseini SH, Hoying-Brandt A, Green E, Johnson DM, Russ R, et al. Tenofovir renal toxicity targets mitochondria of renal proximal tubules. Lab Invest. 2009 May;89(5):513–9. doi: 10.1038/labinvest.2009.14. PMID: 19274046.
Mecanismo básicoModelo animal
Estudio seminal que confirma que TDF dirige su toxicidad mitocondrial específicamente al túbulo proximal renal mediante inhibición de pol-γ y depleción de ADN mitocondrial. Fundamento del mecanismo de nefrotoxicidad explicado en este recurso.
Revisión clínica que describe las consecuencias renales del TDF: síndrome de Fanconi adquirido, fosfaturia, glucosuria normoglucémica, aminoaciduria y acidosis tubular renal tipo 2. Fundamento de las manifestaciones clínicas descritas en este recurso.
Sax PE, Wohl D, Yin MT, Post F, DeJesus E, Saag M, et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate, coformulated with elvitegravir, cobicistat, and emtricitabine, for initial treatment of HIV-1 infection: two randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2015 Jun 27;385(9987):2606–15. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60616-X. PMID: 25890673.
Ensayo clínicoTAF vs TDF · Fase 3
Estudios GS-US-292-0104 y 0111. Fundamento para el perfil diferencial TAF vs TDF: menor toxicidad renal y ósea con TAF, eficacia virológica no inferior. 48 semanas. Lancet 2015.
Sax PE, Erlandson KM, Lake JE, McComsey GA, Orkin C, Esser S, et al. Weight gain following initiation of antiretroviral therapy: risk factors in randomized comparative clinical trials. Clin Infect Dis. 2020 Sep 12;71(6):1379–89. doi: 10.1093/cid/ciz999. PMID: 31606734.
Análisis de datosGanancia de peso · INSTI
Fundamento para el aumento de peso asociado a INSTI. Análisis de 7 ensayos clínicos aleatorizados. Mayor ganancia ponderal con INSTI vs IP o INNTI, amplificada por TAF vs TDF. Mayor magnitud en mujeres y personas de raza negra.
Koteff J, Borland J, Chen S, Song I, Peppercorn A, Koshiba T, et al. A phase 1 study to evaluate the effect of dolutegravir on renal function via measurement of iohexol and para-aminohippurate clearance in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2013 Jun;75(4):990–6. doi: 10.1111/bcp.12032. PMID: 23240630.
Fase 1Creatinina · OCT2
Confirma el mecanismo por el cual DTG eleva la creatinina sérica sin afectar la tasa de filtración glomerular real: inhibición del transportador OCT2 en el túbulo proximal reduce la secreción tubular de creatinina. La TFG medida por depuración de iohexol permanece sin cambios.
German P, Liu HC, Szwarcberg J, Hepner M, Andrews J, Kearney BP, et al. Effect of cobicistat on glomerular filtration rate in subjects with normal and impaired renal function. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 Sep 1;61(1):32–40. doi: 10.1097/QAI.0b013e318269c9df. PMID: 22692093.
FarmacocinéticaCobicistat · Creatinina
⚠ Corrección aplicada: Este estudio confirma que cobicistat (no bictegravir) es el que causa inhibición CYP3A4 relevante para estatinas. Cobicistat inhibe tanto OCT2 como CYP3A4. Biktarvy® NO contiene cobicistat — la interacción de BIC con estatinas es de menor magnitud, mediada por OATP1B1/3.
Fuentes que fundamentan el manejo de la falla virológica, la interpretación del genotipo y las mutaciones K65R y M184V del caso clínico 3.
15
Shafer RW. Rationale and uses of a public HIV drug-resistance database. J Infect Dis. 2006 Oct 15;194 Suppl 1:S51–8. doi: 10.1086/505356. PMID: 16921473.
Herramienta clínicaStanford HIVdb
Referencia fundacional de la base de datos Stanford HIV Drug Resistance Database (HIVdb), recomendada para interpretación de genotipos de resistencia. Disponible en: hivdb.stanford.edu
Margot NA, Waters JM, Miller MD. In vitro human immunodeficiency virus type 1 resistance selections with combinations of tenofovir and emtricitabine or abacavir and lamivudine. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Dec;50(12):4087–95. doi: 10.1128/AAC.00816-06. PMID: 17000741.
Mecanismo resistenciaK65R · M184V
Fundamento para el efecto paradójico de M184V: reduce el fitness replicativo viral y resensibiliza parcialmente al TDF, a pesar de conferir resistencia a FTC/3TC. Fundamento para la decisión de mantener FTC en esquemas de rescate con M184V.
Seguridad cardiovascular — abacavir y estudio D:A:D
El riesgo cardiovascular del abacavir fue mencionado con referencia al estudio D:A:D. Estas son las publicaciones originales verificadas.
17
D:A:D Study Group; Sabin CA, Worm SW, Weber R, Reiss P, El-Sadr W, Dabis F, et al. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet. 2008 Apr 26;371(9622):1417–26. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60423-7. PMID: 18387667.
Estudio de cohortesD:A:D · Multicéntrico
Publicación original del D:A:D que reportó aumento de riesgo de infarto agudo de miocardio con abacavir en los 6 meses previos. El D:A:D original de 2003 (Friis-Moller et al.) se refería a IP, no al abacavir — son estudios distintos del mismo programa de vigilancia.
Chow FC, Li Y, Abbara S, Lu MT, Zanni MV, Looby SE, et al. Risk of cardiovascular disease associated with exposure to abacavir among individuals with HIV: a systematic review and meta-analyses of results from 17 epidemiologic studies. J Acquir Immune Defic Syndr. 2019 Mar 1;80(3):e45–57. doi: 10.1097/QAI.0000000000001914. PMID: 30040992.
Revisión sistemáticaMeta-análisis · 17 estudios
Meta-análisis de 17 estudios epidemiológicos. Riesgo relativo sumario (sRR) para exposición reciente a abacavir: 1,61 (IC 95%: 1,48–1,75). El riesgo persistió tras ajuste por factores de confusión. Fundamenta la precaución con ABC en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Dionne B. Key Principles of Antiretroviral Pharmacology. Infect Dis Clin North Am. 2019 Sep;33(3):787–805. doi: 10.1016/j.idc.2019.05.006. PMID: 31255374.
RevisiónFarmacología clínica
Revisión completa de farmacología antirretroviral. Fuente de: tabla de interacciones farmacocinéticas (CYP/P-gp/UGT/OCT2), mecanismos de resistencia INTI (discriminación vs fosforólisis), doravirina, elvitegravir, cabotegravir, ibalizumab, atazanavir, y concepto de concentración mínima efectiva en adherencia.
Sobre la selección y verificación de estas referencias
Las referencias fueron seleccionadas para corresponder directamente con los conceptos, datos y afirmaciones presentados en este recurso. No se incluyeron referencias de respaldo general ni bibliografía enciclopédica no vinculada a contenido específico.
Herramienta de resistencia: Para interpretación clínica de genotipos se recomienda la base de datos Stanford HIV Drug Resistance Database (HIVdb), disponible gratuitamente en hivdb.stanford.edu.