🔬 CONFERENCIA CLÍNICO-PATOLÓGICA · Abril 2026
Un mapa con tres territorios ocupados
Hombre de 39 años con síndrome constitucional de cuatro meses de evolución, hipotensión refractaria al vasopresor y colestasis intrahepática
👨⚕️ Alejandro Tobón Vélez · R1 Medicina Interna ·
🏥 Hospital Pablo Tobón Uribe · Medellín
Asesor clínico: Dr. Yoel Korenfield Kaplan · Internista-Pediatra · HPTU
Asesor metodológico: Dr. Jairo Alberto Rivera Castro · Medicina Interna · HPTU
Patólogo: Dr. Alejandro Cardona · HPTU
Presentación del caso
Paciente masculino de 39 años, técnico en mantenimiento de edificios, residente en Aranjuez (zona urbana de Medellín), quien consultó al servicio de urgencias del Hospital Pablo Tobón Uribe en mayo de 2025 por un cuadro de cuatro meses de evolución.
El cuadro se instaura en febrero de 2025 con astenia de curso progresivo. En marzo se suma diarrea acuosa, aproximadamente cinco deposiciones diarias, sin sangre ni moco. En abril se agrega tos productiva con episodios hemoptoicos. Al momento de la consulta, en mayo, el paciente cursaba con palidez generalizada y refería pérdida ponderal de 11 kg en el período descrito.
Como antecedentes de relevancia: tuberculosis pulmonar en 2023, confirmada por cultivo de esputo positivo sin mecanismos de resistencia, con abandono del esquema en la segunda fase. En abril de 2024, diagnóstico de tuberculosis pulmonar basado en criterios clínicos (sin confirmación microbiológica), completando esquema HRZE seguido de HZ. En ese mismo año, diagnóstico de hepatitis autoinmune con inicio de azatioprina 50 mg/día y ácido ursodesoxicólico; ácido fólico iniciado en enero de 2025, suspendido al mes. Extabaquismo y ex-alcoholismo desde hacía un año. Negaba contacto con animales, viajes fuera del área urbana o exposición conocida a material orgánico.
Resumen clínico al ingreso
Signos vitales
- PA72 / 43 mmHg
- FC106 lpm
- SpO₂93% (O₂ 32%)
- Temperatura37.9 °C
Examen físico
- SensorioConservado
- MucosasIctéricas
- AdenopatíasNinguna
- Pulmón DCrépitos finos
- AbdomenHepatoesplenomegalia
- EdemasAusentes
- Llenado capilar< 2 seg
Antecedentes clave
- TB 2023Esquema incompleto
- TB 2024HRZE + HZ completo
- Hepatitis autoinmuneAzatioprina 50 mg
- GlucocorticoidesNunca
- VIHNegativo
| Función hepática |
|---|
| ALT / AST | 42 / 124 U/L |
| Fosfatasa alcalina | 2.317 U/L (>4 ULN) |
| Bilirrubina total | 2.52 mg/dL (directa 2.01) |
| GGT | 129 U/L |
| INR | 1.0 — función sintética normal |
| TAC tórax |
|---|
| Bandas pleuroparenquimatosas apicales, nódulos calcificados, pérdida del volumen apical bilateral. Sin cavitación, consolidación ni derrame activo. |
| Química |
|---|
| Sodio | 127 mEq/L (extrainst.: 121) |
| Calcio | 6.9 mg/dL |
| Albúmina | 2.8 g/dL |
| Lactato | 0.5 mmol/L |
| TAC abdomen |
|---|
| Hígado / Bazo | Hepatoesplenomegalia |
| Vía biliar | Sin obstrucción |
| Adrenales | Lesiones bilaterales 18–25 mm |
🔎 Primera conclusión — Reconocimiento del patrón
Frente a este paciente, la primera lectura clínica es directa: está críticamente enfermo. Hipotensión, taquicardia, fiebre, ictericia, hepatoesplenomegalia y síntomas en cuatro sistemas distintos a lo largo de cuatro meses.
Sin embargo, la historia tiene una textura que no encaja bien con una infección bacteriana convencional. El proceso es subagudo, crónico, multiorgánico. Las lesiones adrenales bilaterales, la hiponatremia severa, la colestasis con vía biliar libre, los antecedentes de tuberculosis y una "hepatitis autoinmune" cuya confiabilidad ya generaba dudas: todo apuntaba a que este no sería un caso simple.
El residente tenía claro que había que estabilizarlo. Pero también sabía que la estabilización no sería el diagnóstico.
Imágenes — Tomografías al ingreso
TAC de tórax · Pérdida de volumen apical bilateral, nódulos calcificados, hilios traccionados. Sin cavitación activa.
TAC de abdomen (corte suprarenal) · Hepatoesplenomegalia. Lesiones adrenales bilaterales nodulares con centro hipodenso.
Detalle adrenal bilateral · Engrosamiento multinodular, atenuación de tejido blando, centro hipodenso por probable necrosis. Sin lavado de contraste.
Evolución en urgencias
Al ingreso, los signos vitales evidenciaron hipotensión arterial severa, taquicardia, fiebre y desaturación, configurando un cuadro de compromiso hemodinámico. El manejo inicial siguió el protocolo correspondiente a choque séptico: toma de hemocultivos, inicio de antibioticoterapia empírica de amplio espectro, reanimación con cristaloides y soporte vasopresor con norepinefrina.
Tras varias horas de tratamiento, el paciente persistía hipotenso a pesar de la reanimación con volumen y del soporte vasopresor. La evaluación clínica evidenciaba sensorio conservado, sin datos de hipoperfusión periférica y sin hemoptisis activa. El lactato arterial fue de 0.5 mmol/L, descartando hipoperfusión tisular significativa. La ausencia de respuesta al manejo convencional del choque séptico, en el contexto de un lactato normal, planteó la necesidad de reconsiderar el diagnóstico inicial.
Clasificación del choque
⬆️ Hipovolémico
❤️ Cardiogénico
🔥 Distributivo
→ CHOQUE SÉPTICO
🚫 Obstructivo
✅ Decisión inicial correcta
La heurística de seguridad impone actuar antes de razonar ante riesgo vital inmediato. Fiebre + hipotensión + taquicardia justifican el tratamiento empírico del choque séptico: pancultivos · antibióticos · líquidos · vasopresor · paraclínicos de control.
Paraclínicos y evolución
| Resultados clave |
|---|
| Hemocultivos × 2 | Negativos |
| Urocultivo / Coprocultivo | Negativos |
| BAAR esputo / Hepatotropos | Negativos |
| VIH / VDRL | Negativos |
| PCR | 3.53 mg/dL |
| Leucocitos | 4.000 /µL (no leucocitosis) |
| Linfocitos | 908 /µL |
| Evolución 24h con tratamiento |
|---|
| PA | 82/43 — persiste hipotenso |
| FC | 110 lpm |
| Temperatura | 38 °C |
| Sensorio | Conservado |
| Hipoperfusión clínica | Ausente |
| Lactato | 0.5 mmol/L ← clave |
| PaFi | 266 |
⚠️ Hipotensión refractaria con lactato normal
A pesar del manejo intensivo, la presión no se recupera. Sin embargo, no hay hipoperfusión tisular: lactato normal, sensorio conservado, llenado capilar normal. Esto no es un choque circulatorio típico. El vasopresor trata la consecuencia; algo diferente está causando la hipotensión.
💡 El momento de pausar
La hipotensión refractaria al manejo convencional, combinada con lactato normal y una historia multiorgánica de meses, obliga a ir más allá del Pensamiento Tipo 1. Era el momento del Pensamiento Tipo 2: ¿qué explica todo esto junto?
Reevaluación clínica
Ante la hipotensión refractaria con lactato normal, el residente realizó una reevaluación sistemática del caso. El cuadro de meses de evolución con compromiso multiorgánico (pulmonar, hepático y adrenal), la hiponatremia severa, la hipotensión sin evidencia de hipoperfusión tisular y los antecedentes disponibles orientaban hacia un proceso sistémico de naturaleza diferente al choque séptico bacteriano convencional. El razonamiento se estructuró en tres preguntas clínicas prioritarias.
🔄
Segunda pausa — Pensamiento Tipo 2
Hombre joven, proceso crónico agudizado, compromiso multiorgánico (pulmón · hígado · adrenales), hipotensión refractaria con lactato normal. No es un choque séptico bacteriano convencional. Es un síndrome infiltrativo sistémico de causa pendiente.
Las tres preguntas
1
¿Es este paciente inmunosuprimido?
▶
NO.
- No recibió glucocorticoides sistémicos en ningún momento.
- VIH negativo.
- Azatioprina a dosis baja (<3 mg/kg) por un solo mes — riesgo de inmunosupresión clínicamente significativa muy bajo, especialmente sin combinación con anti-TNF ni esteroides.
- Sin clínica previa sugestiva de inmunodeficiencia primaria.
Implicación
La ausencia de inmunosupresión no descarta infecciones diseminadas. En Colombia, Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasiliensis pueden causar enfermedad grave en inmunocompetentes con exposición alta al inóculo.
IJT 2025;72(2):174–182 · World J Gastroenterol. 2020;26(44):6993–7004.
2
¿El diagnóstico de Hepatitis Autoinmune era confiable?
▶
NO.
Al revisar los criterios EASL 2025, el puntaje diagnóstico era 5 — umbral bajo. La biopsia era compatible pero no típica. La relectura del tejido por los patólogos del HPTU cambió el diagnóstico.
Biopsia 2024 — informe original
- Hepatitis de interfase
- Fibrosis periportal
- Colestasis intrahepatocitaria
- Esteatosis microvacuolar (30%)
- Fe y Cu negativos
Relectura HPTU 2026
- Hepatitis granulomatosa
- Esteatohepatitis grado 1/3
- Colestasis (descartar toxicidad)
- Hepatitis crónica portal focal
- Infecciosos negativos en tejido
Implicación crítica
La hepatitis granulomatosa transforma el diferencial hepático. No es autoinmune — es un proceso infiltrativo. Los granulomas orientan hacia tuberculosis, micosis endémicas o sarcoidosis, y explican la colestasis no obstructiva.
J Hepatol. 2025;83:453–501 · Clin Liver Dis. 2024;28:1–14.
3
¿Todo puede explicarse por Tuberculosis diseminada?
▶
NO SE DESCARTA, PERO NO SE CONFIRMA.
TB 2023
Cultivo en esputo positivo, sin resistencia. Abandono en segunda fase. No "curado" por falta de confirmación microbiológica.
TB 2024
Diagnóstico clínico sin confirmación microbiológica. Primera y segunda fase completadas. Paciente "tratado", no "curado".
Argumento en contra de TB activa en este ingreso
BAAR × 2 negativos · PCR MTB negativa en esputo y BAL · TAC tórax: nódulos calcificados y bandas pleuroparenquimatosas compatibles con secuelas, sin árbol en brote, sin cavitación activa. La TB permanece en el diferencial pero no explica sola el cuadro actual.
Resolución 0227 de 2027, Min. Salud Colombia.
Evaluación del eje suprarrenal
La combinación de hipotensión refractaria al vasopresor, hiponatremia grave (Na 121 mEq/L), pérdida ponderal progresiva, sintomatología gastrointestinal de larga data y lesiones adrenales bilaterales en la TAC motivó la solicitud urgente de cortisol sérico y ACTH. Los resultados confirmaron insuficiencia adrenal primaria.
Cortisol sérico
3.3 µg/dL
Umbral diagnóstico: < 5 µg/dL
ACTH
887 pg/mL
Normal: 0–60 pg/mL
✅ Insuficiencia adrenal primaria confirmada
Cortisol bajo + ACTH marcadamente elevada = falla de la glándula adrenal bilateral con eje hipotálamo-hipofisario intacto. El hipotálamo envía la señal (ACTH × 15 del límite superior), pero las glándulas no responden. Sin cortisol, los receptores adrenérgicos vasculares no funcionan: eso explica la hipotensión refractaria al vasopresor.
Inicio inmediato de hidrocortisona IV.
JAMA. 2025;334(8):714–725 · BMJ. 2025;389:r330.
🔎 Relectura de las lesiones adrenales
Nueva descripción en TAC institucional: engrosamiento bilateral multinodular, nódulo derecho 24×14 mm e izquierdo 23×23 mm, sin lavado de contraste, atenuación de tejido blando y centro hipodenso por probable necrosis. Conclusión: "Sospecha de enfermedad granulomatosa. No se puede descartar actividad."
Síntesis al momento de la presentación
Al momento de la presentación del caso, el paciente se encontraba estabilizado hemodinámicamente tras el inicio de hidrocortisona intravenosa. Los cultivos bacterianos (sangre, orina, materia fecal) habían resultado negativos. Los resultados microbiológicos del lavado broncoalveolar para micosis y micobacterias se encontraban pendientes. La adrenalectomía laparoscópica estaba programada para obtener confirmación histológica definitiva.
Con base en la integración de los hallazgos clínicos, radiológicos, hormonales, histológicos hepáticos y serológicos, el residente formuló su impresión diagnóstica.
Histoplasmosis diseminada
Foco primario pulmonar · Infiltración adrenal bilateral · Hepatitis granulomatosa
Diagnóstico de presunción — confirmación histológica pendiente
Síntesis del razonamiento en cuatro pasos
Paso 1 — Reconocer el patrón (más allá del choque)
La hipotensión refractaria con lactato normal fue la señal que obligó a salir del Pensamiento Tipo 1. Un hombre joven sin inmunosupresión con un cuadro crónico multiorgánico no es un choque séptico convencional.
Paso 2 — Cuestionar el diagnóstico previo
La hepatitis autoinmune tenía un puntaje diagnóstico marginal. La relectura reveló hepatitis granulomatosa — un hallazgo que transformó el diferencial por completo.
Paso 3 — Integrar clínica con epidemiología
Compromiso pulmonar, hepatitis granulomatosa, lesiones adrenales bilaterales con necrosis central, en Colombia: el diagnóstico que une todos estos puntos es Histoplasma capsulatum. La banda M positiva apoya, aunque el antígeno urinario sea negativo.
Paso 4 — El daño adrenal explica la presentación aguda
Cortisol 3.3 µg/dL + ACTH 887 pg/mL = crisis adrenal primaria. El granuloma bilateral destruyó funcionalmente ambas glándulas. La "hipotensión refractaria al vasopresor" era una crisis adrenal no reconocida.
Lecciones del caso
🧠 Razonamiento clínico
- La heurística de seguridad (Tipo 1) salva pero no diagnostica. La refractariedad obliga al Tipo 2.
- Hipotensión refractaria + lactato normal: el marco cambia.
- Los diagnósticos previos deben interrogarse cuando la clínica no encaja.
🌎 Epidemiología Colombia
- Histoplasma y Paracoccidioides: deben incluirse en todo síndrome infiltrativo sistémico.
- Histoplasmosis diseminada en inmunocompetentes con exposición alta.
- Lesiones adrenales bilaterales en zona endémica: descartar micosis antes que linfoma.
🔬 Diagnóstico de laboratorio
- Antígeno urinario: sensibilidad variable (30–92%); no descarta en enfermedad crónica.
- Banda M en inmunodifusión: puede ser el único marcador positivo en enfermedad subaguda.
- Antígeno + serología + cultivo maximizan el rendimiento diagnóstico.
🏥 Crisis adrenal
- Ante hipotensión refractaria + lesiones adrenales: cortisol urgente, hidrocortisona empírica.
- La insuficiencia adrenal primaria por causa granulomatosa sigue siendo infradiagnosticada.
Pendiente de resultado
- Cultivo BAL (micosis)Pendiente
- Cultivo BAL (micobact.)Pendiente
- Histología adrenalPendiente
Preguntas abiertas
- ¿La TB previa fue comorbilidad o confundidor?
- ¿Hepatitis granulomatosa solo por Histoplasma?
- ¿Requerirá reposición adrenal permanente?
¿Acertó el residente?
La impresión diagnóstica de Alejandro Tobón Vélez apunta a histoplasmosis diseminada con insuficiencia adrenal primaria. El razonamiento fue construido sobre hallazgos clínicos, imagenológicos, hormonales y serológicos — pero sin confirmación histológica al momento de la presentación.
La adrenalectomía laparoscópica fue realizada. La biopsia fue analizada. El Dr. Alejandro Cardona tiene la respuesta.
El cierre anatomopatológico se publicará próximamente en esta página.
Diagnóstico de presunción · Abril 2026 · Cierre anatomopatológico disponible — ver pestaña 🔬
Cierre anatomopatológico
Dr. Alejandro Cardona Palacios
Especialista en Patología · Universidad de Antioquia
Patólogo · Hospital Pablo Tobón Uribe
Respuesta al planteamiento del Dr. Alejandro Tobón Vélez
El Dr. Tobón construyó su razonamiento sobre una premisa que merece reconocimiento antes de revelar el desenlace: diagnosticó por arquitectura. No por un resultado microbiológico positivo —que nunca llegó— sino por la geometría del caso: tres territorios ocupados, una hipotensión que no respondía al vasopresor, una hiponatremia severa y un ecosistema epidemiológico donde Histoplasma capsulatum es protagonista conocido. Esa es, precisamente, la habilidad que la CPC intenta cultivar. Y el tejido le dio la razón.
Hallazgos macroscópicos e histológicos
Granuloma necrotizante
Necrosis licuefactiva
Inflamación aguda
Figura 1. H&E, bajo aumento. Arquitectura suprarrenal completamente distorsionada. Se aprecia inflamación aguda abscedada con necrosis licuefactiva y formación de granulomas en distintos estadios de organización. La corteza y la médula han perdido su zonificación.
Al examinar las secciones histológicas de la glándula suprarrenal, el panorama microscópico confirma y enriquece lo que la clínica sospechaba. La arquitectura glandular está profundamente distorsionada por una respuesta inflamatoria de doble naturaleza —aguda y granulomatosa simultáneamente— que en un solo campo microscópico narra la historia completa de la interacción huésped-parásito.
El primer hallazgo que captura la atención es la inflamación aguda abscedada. Focos de necrosis licuefactiva rodeados de neutrófilos en distintos estadios de degeneración coexisten con áreas de hemorragia intersticial, todo sobre el fondo de una corteza y una médula cuya zonificación arquitectural ha sido borrada. Esta imagen tiene su traducción clínica directa: es el sustrato morfológico de la crisis adrenal que el Dr. Tobón identificó en el cortisol de 3.3 µg/dL y el ACTH de 887 pg/mL. La glándula no falló por agotamiento —fue invadida y destruida.
Necrosis central caseiforme
Histiocitos epitelioides
Zona de transición
Figura 2. H&E, mediano aumento. Granuloma necrotizante con necrosis central caseiforme rodeado de histiocitos epitelioides. La coexistencia de inflamación aguda y granulomatosa crónica en el mismo corte traduce la cinética de una enfermedad subaguda que se agudizó.
Superpuesta a este escenario agudo, emerge el segundo rasgo definitorio: la formación de granulomas necrotizantes. Agregados de histiocitos epitelioides con necrosis central caseiforme salpican el parénquima en distintos estadios de organización, testimonio de una respuesta inmune celular que llegó, intentó contener, y no pudo. La coexistencia de inflamación aguda y granulomatosa crónica en el mismo corte no es trivial —es la huella temporal de una enfermedad subaguda que se agudizó, exactamente la cinética que describió el paciente en esos cuatro meses de progresión antes de llegar a urgencias.
Levaduras intracelulares
Gemación base estrecha
Cúmulo intrahistiocítico
Figura 3. Tinción PAS, alto aumento. Levaduras pequeñas (2–5 µm), ovaladas y uniformes acumuladas dentro de histiocitos. Paredes fúngicas teñidas de magenta intenso. Gemación de base estrecha característica de Histoplasma capsulatum. Disposición intrahistiocítica en cúmulos densos — imagen de fagocitosis frustrada.
Es aquí donde las coloraciones especiales entregan el veredicto. La tinción de PAS tiñe de magenta intenso las paredes polisacáridas de estructuras fúngicas acumuladas dentro de los histiocitos: levaduras pequeñas, de 2 a 5 micrómetros, ovaladas, notablemente uniformes. Cada una exhibe las marcas registradas de Histoplasma capsulatum: gemación de base estrecha —que la distingue de Blastomyces con su base ancha— y un núcleo excéntrico que en tinción de Giemsa adquiere el aspecto inconfundible de una bellota dentro de su cúpula. Su disposición intrahistiocítica en cúmulos densos replica lo que la microbiología denomina fagocitosis frustrada: el macrófago ingiere al hongo, pero no lo destruye. Se convierte, en cambio, en su nicho de replicación y en su vehículo de diseminación sistémica.
Figura 4. Algoritmo morfológico para el diagnóstico diferencial de hongos patógenos en cortes histológicos. Histoplasma capsulatum var. capsulatum se identifica por esporas intracelulares pequeñas (2–4 µm) con zona clara perifúngica, gemación de base estrecha y morfología ovalada uniforme.
Esta imagen —levaduras uniformes intracelulares en un granuloma suprarrenal— es, en el lenguaje de la patología, una firma diagnóstica. La glándula suprarrenal tiene la paradoja de ser uno de los órganos más frecuentemente afectados en la histoplasmosis diseminada y, al mismo tiempo, uno de los que más raramente se sospechan clínicamente hasta que su destrucción bilateral precipita una crisis. El Dr. Tobón rompió esa inercia diagnóstica antes de tener el tejido en las manos.
Diagnóstico definitivo — Histoplasmosis suprarrenal bilateral
Inflamación aguda abscedada · Granulomas necrotizantes · Levaduras de Histoplasma capsulatum en tinción PAS · Insuficiencia adrenal primaria confirmada
Bonus track — La historia que sigue
La historia no termina con el diagnóstico microbiológico. En casos de histoplasmosis suprarrenal bilateral extensa como este, la fibrosis residual que sucede a la curación fúngica puede perpetuar la insuficiencia corticosuprarrenal aun después de la erradicación del hongo con itraconazol o anfotericina B. La suspensión del antifúngico no equivale a la recuperación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Este paciente requerirá seguimiento endocrinológico a largo plazo, y probablemente reposición con hidrocortisona de forma indefinida —una pregunta que el Dr. Tobón dejó abierta con precisión, y que la clínica tendrá que responder en el tiempo.
Cierre anatomopatológico · Dr. Alejandro Cardona Palacios · Patólogo HPTU · Mayo 2026
