Un mapa con tres territorios ocupados

Al ingreso, los signos vitales evidenciaron hipotensión arterial severa, taquicardia, fiebre y desaturación, configurando un cuadro de compromiso hemodinámico. El manejo inicial siguió el protocolo correspondiente a choque séptico: toma de hemocultivos, inicio de antibioticoterapia empírica de amplio espectro, reanimación con cristaloides y soporte vasopresor con norepinefrina.

Tras varias horas de tratamiento, el paciente persistía hipotenso a pesar de la reanimación con volumen y del soporte vasopresor. La evaluación clínica evidenciaba sensorio conservado, sin datos de hipoperfusión periférica y sin hemoptisis activa. El lactato arterial fue de 0.5 mmol/L, descartando hipoperfusión tisular significativa. La ausencia de respuesta al manejo convencional del choque séptico, en el contexto de un lactato normal, planteó la necesidad de reconsiderar el diagnóstico inicial.

Ante la hipotensión refractaria con lactato normal, el residente realizó una reevaluación sistemática del caso. El cuadro de meses de evolución con compromiso multiorgánico (pulmonar, hepático y adrenal), la hiponatremia severa, la hipotensión sin evidencia de hipoperfusión tisular y los antecedentes disponibles orientaban hacia un proceso sistémico de naturaleza diferente al choque séptico bacteriano convencional. El razonamiento se estructuró en tres preguntas clínicas prioritarias.

La combinación de hipotensión refractaria al vasopresor, hiponatremia grave (Na 121 mEq/L), pérdida ponderal progresiva, sintomatología gastrointestinal de larga data y lesiones adrenales bilaterales en la TAC motivó la solicitud urgente de cortisol sérico y ACTH. Los resultados confirmaron insuficiencia adrenal primaria.

Establecida la insuficiencia adrenal primaria de origen no autoinmune y documentada la hepatitis granulomatosa en la relectura de la biopsia hepática, el diagnóstico diferencial se orientó hacia un proceso infiltrativo sistémico con compromiso granulomatoso de pulmón, hígado y glándulas adrenales. En el contexto epidemiológico colombiano y con el perfil clínico descrito, las principales etiologías a considerar fueron infecciosas, neoplásicas y autoinmune-granulomatosas.

Al momento de la presentación del caso, el paciente se encontraba estabilizado hemodinámicamente tras el inicio de hidrocortisona intravenosa. Los cultivos bacterianos (sangre, orina, materia fecal) habían resultado negativos. Los resultados microbiológicos del lavado broncoalveolar para micosis y micobacterias se encontraban pendientes. La adrenalectomía laparoscópica estaba programada para obtener confirmación histológica definitiva.

Con base en la integración de los hallazgos clínicos, radiológicos, hormonales, histológicos hepáticos y serológicos, el residente formuló su impresión diagnóstica.